1.Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Основні методи консервативного лікування. Покази до хірургічного лікування.

Консервативне лікування, як правило, проводиться в амбулаторних умовах і включає:

1. Загальні рекомендації з режиму і дієти. Основні правила, які постійно повинен дотримувати хворий не залежно від ступеня вираженості РЕ і стадії захворювання:

- після їжі уникати нахилів вперед і не лягати;

- спати з підведеним головним кінцем ліжка;

- не носити тісний одяг і тугі пояси, корсети, бандажі, що приводять до підвищення внутрішньочеревного тиску;

- уникати надмірної їжі, не їсти на ніч і не вживати дуже гарячого;

- обмежити споживання продуктів, що викликають зниження тиску НСС і що викликають подразнення (жири, алкоголь, кава, шоколад, цитрусові);

- відмова від паління і вживання алкоголю;

- зниження маси тіла при ожирінні;

- при нагоді відмова від прийому ліків, що викликають рефлюкс (антихолінергічні, спазмолітики, седативні і транквілізатори, інгібітори кальцієвих каналів, -блокатори, теофілін, простагландіни, нітрати).

2. Довготривала фармакотерапія. Вона включає призначення прокінетиків, антисекреторних препаратів, антацидів.

Прокінетики мають антирефлюксну дію, а також підсилюють вивільнення ацетилхоліну в шлунково-кишковому тракті, стимулюючи моторику шлунку, тонкої кишки і стравоходу; підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктера; прискорюють евакуацію з шлунку; роблять позитивний вплив на стравохідний кліренс і знижують гастроезофагеальний рефлюкс.

Перевага надається домперідону (мотиліуму), який є антагоністом периферичних дофамінових рецепторів. Домперідон не проходить через гематоенцефалічний бар'єр і практично позбавлений побічних дій (на відміну від метоклопраміду), окрім можливого невеликого підвищення пролактину. Домперідон призначається по 1 табл. (10 мг) 4 рази на день за 15-20 хв. до їди.

Антисекреторні препарати. Мета антисекреторної терапії ГЕРХ - зменшити пошкоджуючу дію кислого шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу при гастроезофагеальному рефлюксі. Чим інтенсивніша антисекреторна дія, тим ефективніше лікування, тому інгібітори H+,K+-AТФ-a3u (омепразол, ланзопразол, пантопразол, езомепразол, рабепразол) є препаратами вибору при лікуванні ГЕРХ. Інгібуючи протонний насос, вони забезпечують виражене і тривале пригнічення кислої шлункової секреції. ІПП відрізняються особливою ефективністю при пептичному ерозивно-виразковому езофагіті, забезпечуючи після 6-8 тижнів лікування загоєння уражених ділянок у 90-96% випадків, якщо вдається підтримувати показники внутрішньошлункового рН>4 не менше 22 год./на добу. Останніми роками в клінічній практиці більш широке застосування знайшли — рабепразол (парієт) і езомепразол (нексіум).

Парієт швидше за інші ІПП конвертується в активну (сульфонамідну) форму. Завдяки цьому він надає сильніший і швидший ефект на шлункову секрецію. Вже в перший день прийому рабепразолу зменшується або повністю зникає такий клінічний прояв, як печія, що особливо важливо при лікуванні ГЕРХ. Крім того, рабепразол метаболізусться переважно минаючи цитохром Р450 і тому, на відміну від інших ІПП, не взаємодіє з іншими лікарськими препаратами, які метаболізуються через печінку, і краще переноситься. Оптимальна ефективність парієта при лікуванні ГЕРХ досягається при меншій, ніж при призначенні інших ІПП, дозі — 20 мг/добу. Парієт в дозі 10 мг успішно застосовується при ендоскопічно негативній формі ГЕРХ, зокрема "на вимогу" у зв'язку зі швидкістю усунення симптомів. Препарат демонструє найкращий профіль безпеки, є ефективним засобом для лікування всіх форм ГЕРХ, що робить його "золотим стандартом" лікування захворювання.

Тривалість курсового лікування неерозивної форми ГЕРХ ІПП у стандартній дозі (омепразол — 40 мг, пантопразол — 40 мг, езомепразол — 40 мг, лансопразол — 30 мг, рабепразол — 20 мг) 1 раз на добу складає 4-6 тижнів. Потім — перехід на підтримуючу терапію: ІПП у половинній дозі, або за "потребою" (1 раз у 2-3 дні) довгостроково — від кількох місяців до років.

Тривалість курсового лікування ерозивної форми ГЕРХ складає 6-12 тижнів. Підтримуюча терапія у половинній дозі ІПП може складати від 26 до 52 тижнів.

Блокатори Н₂-рецепторів гістаміну ефективно знижують базальну, нічну і стимульовану секрецію хлористо-водневої кислоти, інгібують секрецію пепсину. Найбільш широке застосування знайшли препарати, що відносяться до класу фамотидину (фамотидин, ульфамід, квамател та ін.). Фамотидин застосовується дворазово в дозі 40 мг або по 20 мг. При застосуванні цих препаратів істотно знижується агресивність шлункового вмісту, що закидається в стравохід, це сприяє зменшенню запального процесу в слизовій оболонці останнього. Проте при розивному рефлюкс-езофагіті їх дія недостатня. Комбіноване застосування ІПП і блокаторів Н₂ гістамінових рецепторів не є доцільним.

Антациди при ГЕРХ застосовуються у вигляді комплексних препаратів і основу їх складають гідроокис алюмінію, гідроокис або гідрокарбонат магнію, (фосфалюгель, маалокс та інш.). Найбільш зручною фармацевтичною формою при ГЕРХ є гелі. Звичайно препарати призначаються 3 рази на день через 40-60 хв. після їди, коли найчастіше виникає печія і ретростернальний біль, та на ніч. Поряд з тим, слід зазначити, що застосування антацидів значно скорочене завдяки потужній і безпечній дії ІПП.

Пепсан складається з двох компонентів: Диметикону — найбільш поширений серед терапевтичних силіконів, який застосовується для зниження ціноутворення та газоутворення, чинить абсорбуючу та обволікаючу дію. Гвайазулен — чинить протизапальну, регенеративну та антиоксидантну дію. Завдяки інгібуючій дії на вивільнення гістаміну мастоцитоподібними клітинами слизової оболонки шлунка. Гальмує кислотну секрецію. Препарат приймають до їди або за наявності болю 1 -2 пакетики 2-3 рази на добу.

Гастромакс є комбінацією блокатора Н2 рецепторів гістаміну — фамотидину (10 мг) та антацидних засобів — карбонату кальцію (800 мг) та гідроксиду магнію (165 мг) у формі таблетки для жування, що дає швидку дію у відношенні болю шлунку та печії за рахунок антацидних компонентів та тривалу дію за рахунок фамотидину. Призначається дорослим та дітям старіше 12 років по 1 табл. 1 раз на 12 год.

При РЕ, обумовленому закиданням в стравохід дуоденального вмісту (в першу чергу, жовчних кислот), гарний ефект досягається прийомом нетоксичної урсодезоксихолевої кислоти (урсофальк, урсохол) в дозі 250-350 мг/добу. Препарати призначаються на тривалий термін — 6-8 міс.

Критерієм ефективності лікування є стійке усунення симптомів захворювання.

В даний час досить детально розроблені правила медикаментозного лікування ГЕРХ.

Для вибору дози і режиму прийому ІПП мають значення попередня стадія езофагіту, час, протягом якого рН у стравоході <4.0, наявність кили стравоходного отвору діафрагми, індекс маси тіла, а також виконання рекомендацій лікаря пацієнтом.

На Генвальському симпозіумі було висловлене побажання проводити ерадикаційну терапію HP у молодих людей з ГЕРХ при необхідності довготривалого лікування ІПП з метою запобігання атрофії СОШ. Згідно положення Маастрихтського консенсусу ІП-2005, інфікованим Н.руlori пацієнтам з ГЕРХ необхідно проведення антигелікобактерної терапії, особливо у випадках довгострокового лікування ІПП. Доведено, що у таких хворих знищення бактерій зупиняє розповсюдження атрофічного гастриту і сприяє регресії атрофії. Ерадикаційна антигелікобактерна терапія таким хворим повинна проводитися за рекомендованими схемами (див. відповідний розділ).

Відсутність ефекту від консервативного лікування, що спостерігається в 5-10% випадків ГЕРХ, наявність ускладнення РЕ вимагає ухвалення рішення про доцільність оперативного лікування.

Хірургічне лікування. Метою операцій, направлених на усунення рефлюксу є відновлення нормальної функції кардії.

Хірургічне лікування рекомендовано при:

- безуспішному консервативному лікуванні;

- ускладненнях ГЕРХ (стриктури, повторні кровотечі);

- частих аспіраційних пневмоніях;

- СБ при гістологічно підтвердженій дисплазії високого ступеня через небезпеку малігнізації.

Основним типом операції при РЕ є фундоплікація по Ніссену. В даний час розробляються і впроваджуються методи фундоплікації, що проводиться через лапароскоп. Переваги лапароскопічної фундоплікації — істотно нижчі показники післяопераційна летальності та швидка реабілітація хворих.

Проте хірургчне втручання має недоліки:

- результати залежать вії досвіду хірурга;

- є ризик летального результату;

- у невеликій частині випадків після операції залишається необхідність в фармакотерапії.