1.Хронічні панкреатити. Критерії діагностики. Значення лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Хронічний панкреатит- прогресучий запально-дегенеративно-склеротичний процес з фіброзно-кістозною перебудовою екзо- і ендокринного апарату підшлункової залози, кінцевим етапом якого є атрофія тканини залози і острівців, що супроводжується розвитком зовнішньо- та внутрішньосекреторної недостатності органа.

Лабораторні та біохімічні критерії

1. Критерії загального аналізу крові: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ різного ступеня вираженості, рідше лейкопенія (при гіперферментемії), еозинофілія (при алергічному компоненті), рідко анемія (зниження кількості гемоглобіну та еритроцитів)

2. Біохімічні критерії:

• рівень загального білка (особливо при мальабсорбції) може бути пониженим

• диспротеїнемія (збільшення a1­ та a2­глобулінів і зниження альбуміно­глобулінового коефіцієнту)

• при гіперферментних панкреатитах збільшення активності АсАТ і АлАТ

• при порушенні відтоку жовчі та розвитку реактивного гепатиту — збільшення вмісту білірубіну

• активність амілази (діастази) в сечі і крові підвищена

3. Критерії копрограми: визначаються непереварені м’язові волокна (креаторея), нейтральний жир (стеаторея) та зерна крохмалю (амілорея)

4. Критерії порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (визначення ферментів у дуоденальному вмісті):

• гіпосекреторний тип секреції — зниження продукції ферментів, бікарбонатів при нормальному об’ємі секреції

• гіперсекреторний тип секреції — нормальний або підвищений об’єм секрету та дебіт­бікарбонатів, збільшення активності ферментів

• обтураційний тип секреції з нижнім блоком (зменшення об’єму секрету при нормальній концентрації бікарбонатів і ферментів) або верхнім блоком (зниження об’єму секрету, підвищення концентрації ферментів, нормальний вміст бікарбонатів)

• дуктулярний тип — зниження об’єму секрету, нормальна продукція ферментів, різке підвищення концентрації бікарбонатів

5. Критерії порушення внутрішньосекреторної функції підшлункової залози:

• вміст глюкози в крові може підвищуватися (норма глюкози за ортотолуїдиновим методом 3,5–5,5 ммоль/л) за рахунок цукрового діабету

• визначення цукрової або інсулінової кривої (остання проводиться радіоімунним методом), яка при цукровому діабеті після прийому 50 г цукру через 30 хвилин рівень глюкози в крові підвищується, утворює другий горб (в нормі він відсутній)

Інстументальні критерії

6. Рентгенографічні критерії огляду черевної порожнини: кальцифікати у проекції підшлункової залози, при збільшенні головки підшлункової залози вона «піднімає» антральний відділ шлунка зі збільшенням ретрогастрального простору і може викликати втиснення по задній стінці шлунка, «розвертання» петлі залози

7. Критерії комп’ютерної томографії органів черевної порожнини: збільшення залози, нечіткість її контурів, інфільтрація навколишніх тканин, некроз і кісти, неоднорідність структури органа за рахунок фіброзу, кальцифікати, а пізніше — зменшення залози та розширення вірсунгова протока

8. Критерії УЗД: структура підшлункової залози неоднорідна (чергування ділянок різної ехогенності), розширення панкреатичного і жовчного протоків, пізніше збільшення чи зменшення розмірів залози, можливе виявлення кіст або кальцифікатів

9. Критерії ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (контраст вводиться безпосередньо у вірсунгів проток) застосовується рідко, тому що цей метод дає ряд серйозних ускладнень (загострення захворювання, нагноєння кіст, холестаз тощо). Даний метод надає змогу віддиференціювати ХП від раку залози, виявляє стенозування протоків, кальцинати

10. Критерії внутрішньопротокової сонографії (ультразвуковий датчик вводиться у вірсунгів проток): зміни в протоках та паренхімі залози

Діагностичні критерії ХП

Певний ХП характеризується:

• рецидивуючим болем, ознаками екзокринної та ендокринної недостатності;

• за даними УЗД і комп’ютерної томографії — інтрапанкреатичний калькульоз;

• за даними ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії: вогнища розширення дрібних панкреатичних протоків по всій паренхімі підшлункової залози або нерівномірне розширення головного панкреатичного протоку та проксимальних протоків з повним або неповним порушенням відтоку (конкременти білкові пробки);

• за результатами секретинового тесту: патологічно низька концентрація бікарбонатів у поєднанні зі зниженою продукцією ферментів;

• гістологічна картина: нерегулярний фіброз з порушенням і втратою екзокринної паренхіми у підшлунковій залозі;

• допоміжні критерії: білкові пробки, панкреатичні камінці, розширені протоки, гіперплазія та метаплазія протокового епітелію та формування кіст.

Можливий ХП характеризується:

• за даними УЗД: посилений малюнок підшлункової залози, грубе розширення панкреатичних протоків; за даними компютерної томографії — деформація залози з нечітким контуром;

• за даними секретинового тесту: патологічне зниження концентрації бікарбонатів або зменшення продукції фементів;

• за даними беззондових тестів: одночасні зміни РАВТ­тесту і тесту на фекальний хімотрипсин протягом кількох місяців;

• гістологічна картина: інтралобулярний фіброз у поєднанні з однною із наступних ознак — втрата екзокринної паренхіми; ізольовані острівки Лангерганса; псевдокісти.

За клінічним перебігом виділяють 3 періоди ХП:

• початковий період (частіше до 10 років) характеризується чергуванням загострення та ремісії. При цьому виникає больовий, диспепсичний синдром захворювання;

• період розвитку зовнішньосекреторної недостатності (після 10 років тривалості захворювання) супроводжується больовим, диспепсичним синдромом та симптомокомплексом зовнішньосекреторної недостатності (проноси, синдром мальдигестії та мальабсорбції), в результаті чого прогресує ендокринна недостатність;

• ускладнений варіант може розвиватися в любий період ХП.

При розвитку панкреонекрозу найбільш чутливі такі параметри [1]:

• С — реактивний білок >15 мг/л;

• інтервал між початком болю і зверненням пацієнта до лікаря менше 24 годин;

• гіперглікемія >125 мг/дл;

• збільшення гематокриту >44%;

• лейкоцитоз >16 000;

• гіпокальціємія <2 ммоль/л.

Отже, приведені діагностичні критерії свідчать про те, що діагностика ХП залежить не тільки від форми і перебігу захворювання, а також від технічних можливостей застосування методик дослідження.

Ускладнення при ХП можуть бути ранніми та пізніми (табл. 2), які спостерігаються у 30% пацієнтів.