- •1.Хронічні гастрити. Визначення. Етіологія та патогенез. Класифікація. Критерії діагнозу.
- •2.Хронічне обструктивне захворювання легень. Лікування загострень.
- •3. Гемобластози. Принципи лікування хронічного мієлолейкозу
- •2.Бронхіальна астма. Визначення. Етіологія та патогенез. Класифікація.
- •3.Мієломна хвороба. Діагностичні критерії та дифдіагностика.
- •1.Гастроезофагеальна рефлексна хвороба. Визначення. Класифікація. Критерії діагностики.
- •2.Бронхіальна астма. Лікування залежно від ступеня тяжкості.
- •3.Анемії. Класифікація анемій.
- •2.Пневмонії. Сучасні підходи до лікування хворих і, іі, ііі, IV груп негоспітальною пневмонією.
- •3.Анемії. Визначення, етіологія, патогенез, клінічні прояви в12- фолієводефіцитної анемії.
- •1.Хронічні гепатити. Визначення. Класифікація. Роль персистенції вірусу, медикаментозних агентів, імунних порушень та алкоголю.
- •2.Бронхіальна астма. Диференційний діагноз. Ускладнення.
- •3.Гемобластози. Клінічні прояви та лабораторна діагностика хронічного лімфолейкозу
- •1.Алкогольна хвороба печінки. Особливості клінічного перебігу та діагностики. Методи лікування.
- •2.Легенева недостатність. Класифікація. Причини виникнення. Особливості клінічного перебігу різних форм.
- •3.Анемії. Визначення, етіологія, патогенез, клінічні прояви залізодефіцитної анемії.
- •1.Цирози печінки. Лікування синдрому печінково-клітинної недостатності.
- •2.Плеврити та плевральний випіт. Зміни інструментальних і лабораторних даних. Показання до плевральної пункції та дренування плевральної порожнини.
- •3.Гемобластози. Визначення, класифікація, етіологія, патогенез розвитку хронічних лейкозів.
- •1.Захворювання тонкої кишки: целіакія та інші ентеропатії. Визначення. Етіологія та патогенез. Характеристика синдромів мальабсорбції та мальдигестії.
- •2.Плеврити та плевральний випіт. Клінічні прояви. Методи фізикального обстеження хворих та їх значення.
- •3.Гемобластози. Принципи лікування гострих лейкозів. Варіанти подальшого розвитку.
- •1.Хронічні панкреатити. Визначення. Патогенез. Класифікація. Характеристика основних синдромів.
- •2.Бронхоектатична хвороба. Лабораторна та інструментальна діагностика. Сучасні підходи до лікування хворих. Показання до хірургічного лікування.
- •3.Гемобластози. Лікування гострого нелімфобластного лейкозу.
- •1.Функціональні біліарні порушення. Визначення. Критерії діагностики. Лікування в залежності від форми. Ст.. 294
- •2.Пневмонії. Диференційний діагноз. ??????-Ускладнення (синдром поліорганних уражень, респіраторний дистрес-синдром та дихальна недостатність).
- •3.Анемії. Визначення, етіологія, патогенез, клінічні прояви гіпопластичних анемій.
- •1.Цирози печінки. Невідкладна терапія ускладнень.
- •2.Пневмонії. Зміни інструментальних і лабораторних методів дослідження.
- •3.Мієломна хвороба. Визначення, етіологія, патогенез, клінічні прояви.
- •1.Неспецифічні коліти (неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона. Критерії діагностики. Лікування.
- •2.Пневмонії. Визначення. Етіологія та патогенез. Класифікація.
- •3.Мієломна хвороба. Принципи лікування в залежності від стадії захворювання.
- •1.Хронічні гепатити. Основні лабораторно-біохімічні синдроми.
- •2.Плеврити та плевральний випіт. Визначення. Етіологія та патогенез. Класифікація.
- •3.Гемобластози. Лікування гострого лімфобластного лейкозу.
- •1.Цирози печінки. Визначення. Значення вірусної інфекції, нутритивних факторів, алкоголю, токсичних речовин та імунологічних порушень. Класифікація.
- •2.Хронічне обструктивне захворювання легень. Характеристика сучасних бронхолітичних засобів.
- •3.Гемофілія. Терапія різних видів гемофілій.
- •1.Сучасні підходи до лікування різних типів хронічного гастриту.
- •2.Хронічне обструктивне захворювання легень. Клінічні прояви. Методи фізикального обстеження хворих та їх значення.
- •3.Анемії. Визначення, етіологія, патогенез, клінічні прояви гипо- та апластичних анемії.
- •1.Хронічні гепатити. Сучасна тактика ведення хворого. Хар-ка противірусних засобів, імуносупресорів, кортикостероїдів, мембраностабілізаторів.
- •2.Ба. Клінічні прояви і зміни даних інструмент. Методів дослідження в залежності від ступеня тяжкості.
- •2.1. За формою:
- •2.2. За перебігом захворювання:
- •2.3. За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):
- •2.4. За періодом захворювання:
- •2.5. За ускладненнями захворювання:
- •3.Гемофілія. Визначення. Класифікація. Етіологія та патогенез, основні клінічні синдроми.
- •1.Цирози печінки. Патогенез і прояви основних клінічних синдромів.
- •2.Абсцес та гангрена легень. Лабораторна та інструментальна діагностика. Ускладнення. Лікування. Показання до хірургічного лікування.
- •3.Тромбоцитопенічна пурпура, клінічні прояви, принципи лікування.
- •1.Функціональна диспепсія. Клінічна картина та критерії діагностики різних форм диспепсії. Лікування.
- •2.Хозл. Зміни даних додаткових інструмент. Методів дослідження залежно від стадії (ступеня тяжкості).
- •3.Анемії. Основні принципи лікування, критерії ефективності лікування, профіл. Залізодефіцитної анемії.
- •1.Виразкова хвороба 12-палої кишки. Визначення. Клінічні критерії діагностики. Ускладнення пептичних виразок.
- •2.Плеврити та плевральний випіт. Диференційоване лікування .
- •3.Гемобластози. Лабораторна діагностика гострого лейкозу.
- •1.Синдром подразненої кишки, визначення. Римські критерії діагностики. Лікування різних форм.
- •2.Бронхіальна астма. Невідкладна допомога при приступі бронхіальної астми.
- •3.Гемобластози. Основні клініко-гематологічні синдроми при гострому лейкозі.
- •1.Хронічні панкреатити. Критерії діагностики. Значення лабораторних та інструментальних методів дослідження.
- •2.Хронічне обструктивне захворювання легень. Лікування залежно від ступеня тяжкості.
- •3.Гемобластози. Клінічні прояви та лабораторна діагностика хронічного мієлолейкозу.
- •1.Сучасна тактика ведення хворого з виразкою шлунка та 12-палої кишки. Ерадикаційна терапія. Медикаментозна терапія Нр-негативних виразок. Показання до хірургічного лікування.
- •2.Хронічне обструктивне захворювання легень. Визначення. Етіологія та патогенез. Класифікація.
- •3.Геморагічні діатези. Система гемостазу. Типи кровоточивості при геморагічних діатезах.
- •1.Хронічні гепатити. Основні клінічні синдроми.
- •2. Пневмонії. Діагностичні критерії госпітальної пневмонії. Лікування та прогноз при внутишньолікарняних пневмоніях.
- •Діагностика госпітальної пневмонії
- •Клінічна шкала легеневої інфекції cpis.
- •3.Анемії. Лабораторна діагностика, діагностичні критерії залізодефіцитної анемії.
- •1.Жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит. Визначення. Етіологія, патогенез. Роль інструментальних методів в діагностиці.
- •2.Пневмонії. Лікування в залежності від збудника.
- •3. Анемії. Діагностичні критерії та принципи лікування гіпопластичних анемій.
- •1.Виразкова хвороба шлунка. Визначення. Клінічні критерії діагностики. Ускладнення виразок.
- •2.Абсцес та гангрена легень. Визначення. Етіологія та патогенез. Клінічна картина різних варіантів.
- •3.Гемобластози. Принципи лікування хронічного лімфолейкозу.
- •1.Хронічні панкреатити. Сучасні підходи до лікування. Показання до хірургічного втручання.
- •2.Пневмонії. Клінічні прояви і їх особливості при аспіраційній пневмонії та пневмонії у осіб з тяжкими дефектами імунітету.
- •3.Геморагічні діатези. Неспецифічна терапія геморагічного синдрому та локальна гемостатична терапія.
- •1.Лікування ентеропатій. Принципи аглютенової дієти.
- •2.Емпієма плеври – етіологія, клінічні прояви, лабораторна та інструментальна діагностика. Показання до хірургічного лікування.
- •3.Гемобластози. Визначення, класифікація, етіологія, патогенез розвитку гострих лейкозів.
- •Класифікація
- •1.Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Основні методи консервативного лікування. Покази до хірургічного лікування.
- •2.Бронхіальна астма. Лікування загострень.
- •3.Гемобластози. Діагностичні критерії та диференційна діагностика гострого лейкозу.
- •1.Цирози печінки. Лікування синдрому портальної гіпертензії.
- •2.Бронхоектатична хвороба. Етіологія та патогенез. Класифікація. Клінічні прояви.
- •3.Анемії. Діагностичні критерії та особливості лікування гіпо та апластичніх анемій
- •1.Хронічні гепатити. Методи діагностики вірусної інфекції. Фази розвитку інфекційного процесу.
- •2.Легенева недостатність. Діагностика, роль дослідження функції зовнішнього дихання. Диференційний діагноз. Лікувальна тактика.
- •3.Мієломна хвороба. Діагностика та лікування ускладнень.
2.Пневмонії. Визначення. Етіологія та патогенез. Класифікація.
Пневмонія – це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.
Класифікація пневмоній враховує умови виникнення захворювання, особливості інфікування тканини легень, а також стану імунної реактивності організму. За цією класифікацією виділяють такі види пневмоній:
негоспітальну (позалікарняну, амбулаторну) (НП);
нозокоміальну (госпітальну) (ГП);
аспіраційну пневмонію;
пневмонію в осіб із тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).
НП – гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах та супроводжується симптомами інфекції нижніх ДШ (лихоманка, кашель, виділення мокротиння, біль у грудях, задишка) і рентгенологічними ознаками вогнищево-інфільтративних змін у легенях.
Пацієнтів із НП розподіляють на групи із урахуванням несприятливих прогностичних чинників, наявності супутніх захворювань та модифікуючих факторів, що зумовлюють ймовірну наявність певних збудників НП.
Висока ймовірність антибіотикорезистентних штамів S. pneu-moniae у виникненні пневмонії є при: вікові, старшому 65 років, тера-пії бета-лактамами протягом останніх 3 місяців, алкоголізмі, імуноде-фіцитах, супутніх захворюваннях.
Появу грамнегативних ентеробактерій можуть зумовити супутні серцево-судинні та бронхолегеневі захворювання, антибактеріальна терапія (АБТ) з приводу інших хвороб, перебування у будинку для людей похилого віку.
Етіологічна значущість синьогнійної палички зростає у разі наявності «структурних» захворювань легень (БЕХ, муковісцидоз), тривалого лікування ГКС, антибіотиками протягом останнього місяця.
З урахуванням вищенаведеного запропоновано поділяти всіх хворих на НП на чотири групи.
До І групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших моди-фікуючих факторів. Збудниками НП у таких пацієнтів є S. pneumoniae, M. рnеumоnіае, C. рnеumоnіае, H. influenzae (як правило, у курців), респіраторні віруси. У 30-50 % пацієнтів збудника не визначають.
До II групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або модифікуючих факторів. Збудниками НП у цих хворих є S. рnеumо-nіае, H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, грамнегативна інфекція (E. coli, Klebsiella spp.), анаеробна інфекція. У 20 % хворих можливе виникнення потреби в госпіталізації через неефективність амбула-торного лікування та/або загострення/декомпенсацію супутніх захво-рювань.
До III групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними або соціальними показаннями. У пацієнтів цієї групи розвиток НП може бути зумовлений S. рnеumоnіае, H. Influenzae, атиповими збуд-никами, грамнегативними ентеробактеріями. У 10-40 % хворих вияв-ляють «змішану» інфекцію.
До IV групи відносять хворих на НП з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у ВРІТ. Спектр мікробної флори включає S. рnеumоnіае, Legionella spp., H. influenzae, грамнегативні ентеробак-терії, S. aureus та M. pneumoniae. За наявності «модифікуючих» фак-торів збудником може бути P. aeruginosa.
ГП – захворювання, що характеризується появою на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін в легенях через 48 годин і більше після госпіталізації в поєднанні з клінічною симптоматикою, яка підтверджує їх інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне харкотиння або гнійне виділення із трахеобронхіального дерева, лейкоцитоз та ін.), при виключенні інфекцій, що знаходилися в інку-баційному періоді на момент прийняття хворого до стаціонару.
Класифікація ГП базується на терміні розвитку захворювання, наявності чи відсутності факторів ризику її розвитку. Виділяють такі види ГП:
-
рання ГП виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіта-лізації і зумовлена збудниками, які були у хворого ще до прийняття до стаціонару: S. рneumоnіае, Н. іnfluenzaе, метицилінчутливий S. аureus та інші представники нормальної мікрофлори порожнини ротоглотки. Найчастіше ці збудники чутливі до антимікробних препаратів, що використовуються традиційно, а пневмонія має більш сприятливий прогноз;
-
пізня ГП розвивається не раніше 6-го дня госпіталізації і спри-чинена власне госпітальною мікрофлорою з більш високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників, таких, як Р. аеrugіnоsа, Асіnеtоbacter spp., представники родини Еntеrоbас-tеrіасеае, метицилінрезистентний S. аurеus. Така ГП характеризується менш сприятливим прогнозом.
З огляду на тяжкість перебігу захворювання, серйозність прогнозу й особливості ведення реанімаційних хворих виділяють в особливу форму так звану вентилятор-асоційовану пневмонію (ВАП) – пневмонію, яка виникла через 48 годин від початку проведення ШВЛ за відсутності ознак легеневої інфекції на момент інтубації. Етіологія ВАП залежить від тривалості перебування на ШВЛ, тому ВАП також поділяють на:
-
ранню (розвивається в перші 5 днів перебування на ШВЛ);
-
пізню (розвивається після 5 днів перебування на ШВЛ).
«Атипові» пневмонії – пневмонії, зумовлені внутрішньоклітинни-ми збудниками: легіонелами, мікоплазмами, хламідіями.
Пневмонії на фоні імунодефіцитних станів. Найбільш частими причинами імунодефіцитів є, окрім СНІДу, злоякісні новоутворення, хронічний лімфолейкоз, лімфогранулематоз, хронічні захворювання (ХОЗЛ, цукровий діабет, ниркова та печінкова недостатність тощо) та клінічні стани (похилий вік, терапія ГКС та цитостатиками). Збудни-ками пневмоній у таких хворих є: Н. іnfluenzaе, S. аureus, Legionella spp., Pneumocystis carini, гриби, віруси, найпростіші
Клінічна класифікація
Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом) та нозокоміальну (набуту в лікувальному закладі).Такий поділ не пов'язаний із тяжкістю перебігу захворювання, а основним та єдиним критерієм розподілу є те оточення, в якому розвинулась пневмонія.
За ступенем тяжкості пневмонії поділяють на легкий, середній та тяжкий перебіг.
Легкий ступінь – слабка інтоксикація (свідомість ясна, температура до 38°, тахікардія до 90 за 1 хв, АТ нормальний), задишка незначна при навантаженні, в спокої немає, на рентгенограмі вогнище ураження невелике.
Середній ступінь – помірно виражена інтоксикація (свідомість ясна, легка ейфорія, пітливість, слабість, температура до 39°, тахікардія до 100 за 1 хв, помірно знижений артеріальний тиск, задишка в спокої (число дихань до 30 за 1 хв), на рентгенограмі – виражена інфільтрація легеневої тканини).
Важкий ступінь – виражена інтоксикація (температура до 39-40°, адинамія, затьмарена свідомість, маячіння, тахікардія більше 100 за 1 хв, колапс), задишка в спокої (до 36-40 за 1 хв), ціаноз, обширна інфільтрація на рентгенограмі, часто ускладнення пневмонії.
Классификация острой пневмонии В. П. Сильвестров (1987)
I. По этиологии
II. По клинико-фармакологическим признакам:
1. Паренхиматозная
а) долевая (крупозная)
б) очаговая (бронхопневмония)
2. Интерстициальная
III. По локализации и протяженности:
1. Односторонняя (лево-, правосторонняя)
а) тотальная
б) долевая
в) сегментарная
г) субдольковая
д) центральная («прикорневая»)
2. Двусторонняя (с указанием протяженности)
IV. По тяжести:
Тяжелая
Средней тяжести
Легкое или абортивное течение
V. По течению:
Острая
Затяжная
VI. По наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения:
1. Без функциональных нарушений
2. С функциональными нарушениями (их характеристика, выраженность)
VII.По наличию осложнений
Неосложненная
Осложненная (указать осложнения)
Етіологія.
І. Бактеріальна інфекція:
1. Грампозитивна флора – пневмокок (40-60%), стрептокок (2,5%), стафілокок (2-5%).
2.Грамнегативна флора – гемофільна паличка (7%), паличка Фрідлендера (3-8%), ентеробактерії (6%), кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонелла (1,5-4,5%), хламідії (10%).
ІІ. Мікоплазма (6%)
ІІІ. Вірусна інфекція (віруси грипу, парагрипу, герпесу)
ІV. Грибкова інфекція
Патогенез.
Протиінфекційний захист нижніх дихальних шляхів здійснюється за допомогою механічних факторів (аеродинамічна фільтрація, розгалуження бронхів, надгортанник, кашель та чихання, коливальний рух війок миготливого епітелію слизової оболонки бронхів), а також механізмів неспецифічного та специфічного клітинного і гуморального імунітету. Причинами розвитку запальної реакції в респіраторних відділах легень можуть бути як зниження ефективності захисних механізмів макроорганізму, так і масивність дози мікроорганізмів та/або їх підвищена вірулентність.
У розвитку ГП мають значення наступні механізми:
-
Проникнення інфекції у легеневу тканину, частіше бронхогенним, рідше гематогенним або лімфогенним шляхом.
-
Порушення клітинних механізмів протимікробного захисту (як вроджених, так і набутих ).
-
Проникнення інфекції в дрібні бронхи й альвеоли і розвиток запалення.
-
Сенсибілізація до інфекційних агентів і розвиток гіперергічної, нормо- або гіпоалергічної реакції, формування імунних комплексів, взаємодія їх з комплементом, виділення медіаторів запалення.
-
Підвищення агрегації тромбоцитів, порушення в системі мікроциркуляції.
-
Посилення окислення ліпідів клітинних мембран, активація ендогенних фосфоліпаз, зниження впливу антиоксидантів, що призводить до пошкодження структури і порушення функції мембран клітин.
-
Нервово – трофічні порушення бронхів і легень.
ПАТОГЕНЕЗ
Основными патогенетическими факторами пневмонии являются следующие.
1. Проникновение возбудителей пневмонии в легочную ткань (респираторные отделы легких).
Внедрение инфекции в легкие происходит различными путями. Самый частый и основной путь инфицирования респираторных отделов легких - бронхогенный. Как правило, происходит микроаспирация секрета ротоглотки и вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, и далее инфекция поступает через бронхи в альвеолы, чему способствуют различные врожденные и приобретенные дефекты бронхов в отношении элиминации инфекционных агентов. Микроаспирация секрета ротоглотки является физиологическим феноменом и наблюдается у 70% здоровых людей во время сна. При нормальном функционировании механизмов «самоочищения» трахеи и бронхов аспирированный инфицированный секрет удаляется и не вызывает развития пневмонии. При нарушении механизмов удаления инфекции развивается пневмония.
Бронхогенный путь проникновения инфекции в респираторные отделы легких является основным в развитии как внебольничной, так и госпитальной пневмонии. При этом важную роль играет способность многих микроорганизмов (например, гемофильной палочки и др.) к адгезии на поверхности бронхиального и альвеолярного эпителия.
Второй путь проникновения инфекции в легкие - гематогенный. Он наблюдается при сепсисе, общеинфекционных заболеваниях.
Третий путь проникновения инфекции в легкие - непосредственное распространение микроорганизмов из соседних пораженных органов—percontinuinatem(например, абсцесс печени).
Возможно, хотя и редко, лимфогенноепопадание инфекции в легочную ткань.
2. Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты.
К системе местной бронхопулъмональной защиты относятся: бронхопульмональная иммунная система; мукоцилиарный транспорт; противоинфекционные факторы бронхиального секрета (лизоцим, лакто-феррин, IgA, интерферон и др.); альвеолярные макрофаги; сурфактант. Нарушение функции системы местной бронхопулъмональной защиты способствует проникновению инфекции в респираторные отделы легких.
3. Развитие под влиянием инфекции локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани.
Внедрившиеся в легочную ткань микроорганизмы вызывают развитие в ней очага воспаления, которое распространяется далее, вовлекая в патологический процесс новые участки легочной паренхимы. При этом характер распространения воспалительного процесса в значительной мере зависит от особенностей жизнедеятельности микроорганизма - возбудителя пневмонии.
4. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам и иммуно-воспалительных реакций.
В патогенезе пневмонии существенное значение имеет развитие сенсибилизации организма к инфекционным агентам - возбудителям заболевания, причем выраженность этой сенсибилизации определяет и особенности клинического течения пневмонии. Традиционно крупозная (долевая) пневмония рассматривается как проявление гиперергической реакции организма. Ответная иммунная реакция организма, образование специфических антиинфекционных антител имеет двойственное патогенетическое значение. С одной стороны, это способствует уничтожению возбудителя болезни; с другой стороны, формируются иммунные комплексы, состоящие из инфекционного антигена (возбудителя заболевания) и антитела к нему, которые активизируют систему комплемента и вызывают развитие иммуновоспалительных реакций в легочной ткани.
5. Нарушения в системе микроциркуляции легких.
Микроциркуляторные нарушения в легких играют определенную роль в патогенезе пневмонии, так как способствуют развитию ишемических изменений и поддержанию воспалительного процесса в легких. Нарушения в системе микроциркуляции характеризуются повышением агрегации тромбоцитов и формированием множественных микротромбов.
6. Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани.
Установлено, что у больных острой пневмонией значительно активируется перекисное окисление жирных кислот, при этом образуются свободные радикалы и перекисные соединения. Эти вещества оказывают непосредственное повреждающее влияние на легочную ткань и способствуют развитию в ней воспалительного процесса. Кроме того, продукты перекисного окисления липидов повышают проницаемость лизосомальных мембран легочной ткани, что приводит к выходу из лизосом протеолитических ферментов, которые оказывают повреждающее действие на клетки. В итоге активация перекисного окисления липидов и высокая активность протеолиза создают благоприятные условия для развития пневмонии.