2.Пневмонії. Диференційний діагноз. ??????-Ускладнення (синдром поліорганних уражень, респіраторний дистрес-синдром та дихальна недостатність).

Диференційний діагноз. Пневмонія, що важко піддається лікуван-ню, може виявитись:

• туберкульозом легень;

• онокологічним (бронхогенним чи бронхоальвеолярним раком,

лімфомою) захворюванням;

• імунологічним (васкулітом, альвеолітом, еозинофільною пнев-

монією, альвеолярним протеїнозом) захворюванням;

• серцево-судинною патологією (застійна СН, ТЕЛА).

При діагностиці пневмоній як нозологічної форми потрібно проводити диференційний діагноз із цілим рядом захворювань, що проявляються синдромоподібною симптоматикою.

За наявності інтерстиційного процесу у легенях потрібно виключити такі стани: інтерстиційний набряк легень, легеневі васкуліти, фіброзуючий альвеоліт, медикаментозне ураження легень, інтерстиційну реакцію при вірусних інфекціях.

Набряк легень дозволяє виявити та діагностувати ураження серця (миготлива аритмія, великі розміри серця, аускультативна картина вад серця, рубцеві або гострі ішемічні зміни на ЕКГ). Набряк легень прак-тично завжди проходить як двобічний процес. Рентгенологічно вияв-ляють підсилення і деформацію легеневого рисунка (інтерстиційний набряк), а також затемнення без чітких анатомічних меж (наявність ексудату в паренхімі легені). Затемнення, частіше двобічне, знахо-диться в середніх відділах легеневих полів, ближче до кореня легень, що утворює картину «метелика». На тлі набряку легень можливий розвиток пневмонії, яку слід запідозрити за наявності асиметрії затемнення, порожнин розпаду, нелегеневих проявів пневмонії.

Пневмоніти при системних васкулітах характеризуються вогни-щевими або масивними двобічними затемненнями переважно в ниж-ніх частках, не мають анатомічних меж, часто супроводжуються плев-ральними випотами. Наявні системні прояви (суглобовий синдром, ураження шкіри, нирок, панцитопенія), неефективні антибіотики, позитивна динаміка на тлі глюкокортикостероїдної терапії.

Фіброзуючий альвеоліт (ідіопатичний або при системних захво-рюваннях) характеризується зростаючою задишкою, двобічним ура-женням легень у вигляді посилення легеневого рисунка, рідше - інфільтративними затемненнями. Ознаки інтоксикації відсутні. АБТ терапія неефективна.

Медикаментозні ураження легень виникають при використанні різних медикаментозних засобів, у тому числі цитостатиків (мієлосан, блеоміцин, метотрексат), препаратів золота, нітрофуранів, аміодарону, антибіотиків, і проявляються у вигляді пневмонітів, облітеруючого бронхіоліту, некардіогенного набряку легень, фіброзуючого альвео-літу.

Інтерстиційна реакція при вірусних інфекціях виникає у хворих на гострі респіраторні інфекції. Проявляється підсиленням судинного рисунка переважно у нижньомедіальних відділах за рахунок веноз-ного повнокрів’я, імунокомплексного локального васкуліту. Все це є проявами імунної відповіді на вірусну інфекцію. Для диференційної діагностики з пневмонією доцільне проведення рентгенологічного дослідження у двох проекціях. АБТ неефективна (за винятком випад-ків приєднання бактеріальної інфекції).

Ателектаз легені характеризується ознаками зменшення об’єму легеневої тканини (зміщення середостіння у бік ураження та підняття купола діафрагми на цьому самому боці, звуження міжреберних проміжків), компенсаторної гіпервентиляції уражених ділянок. Рент-генологічно визначається підвищена прозорість за відсутності легене-вого малюнка.

Інфаркт легені розвивається при застійних явищах у малому колі, миготливій аритмії, ТЕЛА. Рентгенологічно в типових випадках зна-ходять затемнення трикутної форми з вершиною, спрямованою до кореня. Часто виявляється плевральний випіт, який приблизно у 50 % хворих має геморагічний характер.

Округлі затемнення в легенях спостерігаються при різних захво-рюваннях, що проходять з певною клінічною картиною або безсимп-томно (периферичний рак легені, доброякісні пухлини, туберкулома, ретенційні та паразитарні кісти). Характерна наявність одного, рідше - декількох фокусів затемнення, що мають більш чи менш округлу форму, різні розміри та однорідність. Можуть виникати труднощі при диференційній діагностиці з так званими “круглими” пневмоніями. Ефект від АБТ при округлих “непневмонічних” затемненнях відсут-ній.

Туберкульозний характер запалення треба завжди виключати за наявності деструкції легеневої тканини.

Ускладнення (синдром поліорганних уражень, респіраторний дистрес-синдром та дихальна недостатність). ????

К легочным осложнениям относят парапневмонический плеврит, абсцесс и гангрену легких, синдром бронхиальной обструкции, острую дыхательную недостаточность.

Внелегочные осложнения- это острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, неспецифический миокардит эндокардит, менингит, менингоэнцефалит, ДВС-синдром; психозы, анемия, острый гломерулонефрит, токсический гепатит.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - острое нарушение функции дыхания с недостаточным обеспечением органов и тканей кислородом (гипоксемией) и задержкой в организме углекислого газа (гиперкапнией).

Это осложнение развивается, как правило, при долевой или тотальной пневмонии.

Различают 3 формы острой дыхательной недостаточности:

1. Вентиляционную (гиперкапническую), развивающуюся при первичном уменьшении эффективной легочной вентиляции (альвеолярная гиповентиляция); при этом нарушаются оксигенация крови и выведение углекислого газа;

2. Паренхиматозную (гипоксемическую),развивающуюся вследствие вентиляционно-перфузионных нарушений в легочной ткани и нарушений альвеолярно-капиллярного газообмена и диффузии кислорода; при этом снижается насыщение артериальной крови кислородом;

3. Смешанную (сочетание артериальной гипоксемии с гиперкапнией),

представляющую собой сочетание вентиляционной и паренхиматозной дыхательной недостаточности.

При пневмониях развивается чаще всего паренхиматозная дыхательная недостаточность.

Клинические проявления

Клиническими проявлениями ОДН при пневмонии являются:

1. Одышка, нарушение ритма дыхания. Тахипноэ и нерегулярное полипноэ, которое может перейти в апноэ, указывают на нарастающую гипоксию, обусловленную паренхиматозной ОДН. Тахипноэ с выраженным участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, сменяющееся олигопноэ, и экспираторная одышка чаще всего наблюдаются при гиперкапнической ОДН. При этом, как правило,

отсутствует выраженный цианоз.

2. Цианоз - характерный признак ОДН, но появляется, как правило, при выраженной степени ОДН. Цианоз является проявлением тяжелых нарушений в кислородно-транспортной системе. При гипоксемической ОДН цианоз может появляться даже в начальных стадиях, при гиперкапнической - в более поздних стадиях. Цианоз развивается тогда, когда в капиллярной крови увеличивается содержание восстановленного (деоксигенированного) гемоглобина. Цианоз лучше всего выявляется в капиллярном ложе ногтей (цианоз подногтевых пространств), в области конъюнктив, слизистой губ и языка.

3. Усиленная потливость.

4. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы - зависит от степени гипоксемии и гиперкапнии. Тахикардия развивается при гипоксии и гиперкапнии, брадикардия - при глубокой гипоксии и особенно при гипоксемической коме.

Выраженное повышение артериального давления характерно для вентиляционной (гиперкапнической) ОДН, в меньшей степени артериальное давление повышается при паренхиматозной (гипоксемической) ОДН. При любой форме ОДН могут быть сердечные аритмии, чаще всего экстрасистолия.

При развитии гипоксемической и гиперкапнической комы наблюдается тяжелая артериальная гипотензия, вплоть до циркуляторного шока;

5. Симптомы гиперкапнии - головная боль (не купируется анальгетиками, но уменьшается после ингаляций кислорода), нарушение ритмасна (сонливость днем, бессонница ночью, в дальнейшем - постоянная сонливость), спутанность сознания; выраженная потливость, анорексия, мышечные подергивания, сменяющиеся судорогами, отек дисков зрительных нервов, инъекция склер. Гиперкапния является проявлением тяжелой альвеолярной гиповентиляции (вентиляционная ОДН) и всегда сопровождается гипоксемией.

Различают 4 стадии острой дыхательной недостаточности.

I стадия (начальная) -как правило, не имеет ярких клинических проявлений, протекает скрыто на фоне пневмонии. Основные ее признаки - учащение дыхания, появление одышки и ощущения нехватки воздуха при небольшой физической нагрузке.

II стадия (субкомпенсированная)- характеризуется одышкой в состоянии покоя, постоянным ощущением нехватки воздуха, участием в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианозом губ, подногтевых пространств, тахикардией, склонностью к повышению артериального давления, чувством тревоги, беспокойства.

III стадия (декомпенсированная)- проявляется резким усилением одышки, вынужденным положением больных, выраженным участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, ощущением удушья, психомоторным возбуждением, тахикардией, распространенным цианозом, резким падением артериального давления.

IV стадия (терминальная) - имеет следующую симптоматику:

- резкое угнетение сознания, вплоть до комы, часто развивается гипоксемичеcкий отек головного мозга;

- разлитой цианоз; кожа покрыта липким холодным потом;

-дыхание учащенное, поверхностное, аритмичное, появляется дыхание Чейн-Стокса или Биота; при развитии ацидоза - дыхание Куссмауля;

- пульс нитевидный, частая экстрасистолия на фоне брадикардии;

- глубокая артериальная гипотензия;

- значительное увеличение трахеобронхиальной секреции, отек слизистой оболочки бронхов, развитие синдрома экспираторного закрытия дыхательных путей;

- олигоанурия.

Финалом терминальной стадии является гипоксемическая гиперкапническая кома.

Большую роль в оценке степени тяжести ОДН играет определение показателей парциального напряжения в крови кислорода и улекислого газа.

Респіраторний дистрес-синдром РДСВ (Adult respiratory distress-syndrome) - важка форма дихальної недостатності, характеризується специфічними змінами в легенях - дифузної інфільтрацією, що супроводжується некардіогенний набряком, альвеолярним колапсом, ГДН.

Головною ознакою синдрому є гіпоксемія, що відображає неспроможність транспорту кисню в легенях.

Патофізіологічні зміни полягають у набуханні і набряку альвеолокапиллярную мембрани, освіту в ній міжклітинних щілин, розвитку інтерстиціального набряку, освіті неподатливих «жорстких» легенів. Характерні альвеолярний набряк і макроателектази, розриви альвеол, провідні до геморагічного набряку. Знижується активність сурфактанту, прогресує колапс альвеол, в місці термінальної бронхіоли відбувається витік білків і рідини. Вдихаємо повітря розподіляється нерівномірно, відбувається шунтування крові справа наліво і збільшується обсяг мертвого простору.

Розтяжність легенів зменшується. Таким чином, кількість функціонуючих респіраторних одиниць скорочується, що веде до зростання альвеолоартеріального градієнта по кисню (А-а) РО2, гіпоксії та респираторному ацидозу.

Виділяють 4 стадії РДСВ:

I стадія-пошкодження (до 6 год після стресового впливу). Хворий, як правило, не пред'являє скарг. Зазвичай при клінічному і рентгенологічному дослідженні зміни в легенях не виявляються;

II стадія-удавана стійкість (6-12 год після стресового впливу). Найбільш рання ознака РДСВ - задишка, потім тахікардія, зниження РаО2, поява сухих хрипів у легенях, жорстке дихання. На рентгенограмі - посилення судинного компонента легеневого малюнка, що переходить в інтерстиціальний набряк легенів;

III стадія-дихальна недостатність (12-24 год після стресового впливу). Задишка, гіперпное, участь допоміжної мускулатури в диханні, тахікардія, ціаноз, РаО2 менше 50 мм рт.ст. незважаючи на інгаляцію кисню 60% концентрації. Поява вологих хрипів в легенях свідчить про накопичення рідини в альвеолах. На рентгенограмі - виражений інтерстиціальний набряк легенів, на фоні посиленого судинного малюнка очаговоподобние тіні, іноді горизонтальні лінії. Видно явні інфільтративні тіні, що представляють периваскулярну рідину. Зважаючи тяжкості стану рентгенографія легенів проводиться звичайно в положенні хворого лежачи, при цьому він не може зробити повноцінний вдих і затримати дихання. На рентгенограмі виявляється позірна розширення серцево-судинної тіні, що іноді трактується як кардіогенний набряк легенів;

IV стадія - термінальна. Характеризується прогресуванням симптомів, глибокої артеріальної гипоксемией, ціанозом. Розвиваються серцево-судинна недостатність, шок, поліорганна недостатність, альвеолярний набряк легенів.