2.Хозл. Зміни даних додаткових інструмент. Методів дослідження залежно від стадії (ступеня тяжкості).

Хронічне обструктивне захворювання легені (ХОЗЛ) - поширене захворювання, яке можна попередити та лікувати, що характеризується стійким, зазвичай прогресуючим, обмеженням прохідності дихальних шляхів та асоціюється із підвищеною хронічною запальною відповіддю дихальних шляхів та легень на дію шкідливих часток та газів. Тяжкість перебігу захворювання в окремих пацієнтах обумовлена його рецидивом та наявністю супутніх захворювань.

Оцінка тяжкості задишки за шкалою MRC

0 Ні - Задишка не турбує, за винятком дуже інтенсивного навантаження

1 - Легка - Задишка при швидкій ходьбі або при підйомі на невелике піднесення

2 -Середня - Задишка призводить до більш повільної ходьбі порівняно з іншими людьми того ж віку, або з'являється необхідність робити зупинки при ходьбі у своєму темпі по рівній поверхні

3- Важка - Задишка змушує робити зупинки при ходьбі на відстань близько 100 м або через кілька хвилин ходьби по рівній поверхні

4 - Вкрай важка - Задишка не дозволяє виходити з дому, або з'являється при одяганні і роздяганні

Класифікація ХОЗЛ за ступенем тяжкості (GOLD 2003)

0: Продуктивний кашель. Спірометрія в нормі.

I: Легка ОФВ 1 / ФЖЄЛ <70%; ОФВ 1 ≥ 80% від належних величин. Хронічний кашель і продукція мокротиння зазвичай, але не завжди

II: Среднетяжелой ОФВ 1 / ФЖЄЛ <70%; 50% ≤ ОФВ 1 <80% від належних величин. Хронічний кашель і продукція мокротиння зазвичай, але не завжди

III: Важка ОФВ 1 / ФЖЄЛ <70%; 30% ≤ ОФВ 1 <50% від належних величин. Хронічний кашель і продукція мокротиння зазвичай, але не завжди

IV: Вкрай важка ОФВ 1 / ФЖЄЛ <70%; ОФВ 1 <30% від належних величин або ОФВ 1 <50% від належних величин у поєднанні з хронічною ДН або правошлун. недостат.

Позначення:

ОФВ 1 - об'єм форсованого видиху за 1-ю секунду;

ФЖЄЛ - форсована життєва ємність легенів;

ДН - дихальна недостатність.

3.Анемії. Основні принципи лікування, критерії ефективності лікування, профіл. Залізодефіцитної анемії.

Анемія (недокрів’я) – це зменшення загальної кількості гемоглобіну або кількості еритроцитів у одиниці об’єму крові, у зв’язку з чим розвивається кисневе голодування тканин.

Гостра постгеморагічна анемія. Принципи лікування:

1.Пацієнту надати лежачого положення.

2.Фізичний та психічний спокій.

3.У разі зовнішньої кровотечі проводять тимчасову і остаточну зупинку кровотечі різними способами. Медична сестра накладає тугу пов’язку, здійснює пальцеве притискання артерій або накладання кровоспинного джгута. Якщо ж кровотечі з внутрішніх органів тривають і їх неможливо зупинити, потерпілого слід в максимально короткий термін доставити в лікувальний заклад для проведення оперативного втручання.

4.Показаннями до початку інфузійної терапії при гострій кровотечі є тривала кровотеча, зниження систолічного AT нижче 90 мм рт. ст. Для замісної терапії застосовують поліглюкін (2 л на добу). Для поліпшення мікроциркуляції вводять реополіглюкін, желатиноль, альбумін. Для корекції водного балансу вводять ізотонічний розчин натрію хлориду, 5 % розчин глюкози, розчин Лінгера-Локка. Із кровоспинних засобів застосовують вікасольну плазму, желатиноль тощо.

5.Під час колапсу вводять мезатон, норадреналін, кордіамін.

6.Знеболювальні препарати: анальгін, промедол, седуксен.

Хронічна постгеморагічна анемія. Принципи лікування.

1.Для нормального синтезу гемоглобіну необхідні білок, залізо, мідь, цинк, аскорбінова кислота (вітамін С), піридоксин. У добовий раціон необхідно включити 130 г білків, 90 г жирів, 350 г вуглеводів – усього 3500 ккал.

2.При вмісті гемоглобіну 40 г/л призначають переливання крові (еритроцитарної маси), поліфер.

3.Препарати заліза (при легкому ступені анемії препарати заліза призначають всередину: ферокаль, фероплекс, ферамід).

4.Для зупинки кровотечі застосовують вікасольну плазму; желатин медичний; розчин амінокапронової кислоти; дицинон; етамзилат; кальцію хлорид; плазму, альбумін, протеїн; еритроцитарну масу; гідрокортизон; преднізолон.

Залізодефіцитна анемія. Принципи лікування:

1.Дієта повинна містити на 20% більше білків порівняно з фізіологічними нормами: 60-70% білки тваринного походження, з них 40% – білки м’яса і риби, 20% білки молочних продуктів, 5% білок яєць. Вміст вітамінів групи В у раціоні дорівнює подвоєній добовій потребі. Вітаміни та мікроелементи вводяться до дієти у вигляді фруктів та овочів, настою шипшини (персики, абрикоси, родзинки, яблука, груші, ягоди). Ефективні соки фруктів та ягід без м’якоті. Бажано кожне приймання їжі поєднувати з соками цитрусових (лимона, апельсина). Надлишок жирів погіршує засвоєння заліза, їх кількість у раціоні знижують на 5-10%, рослинні олії повинні складати 40% жирів. Страви із овочів і фруктів треба готувати безпосередньо перед використанням, під час варіння овочів необхідно опускати їх у киплячуводу і варити їх до готовності у щільно закритій емальованій посудині.

2.Медикаментозна терапія. При лікуванні препаратами для перорального застосування всмоктується біля 30% препарату прийнятого у середину. Препарати заліза:

• монокомпонентні (апофероглуконат, феронал, актеферин, феро-градумед, хеферол, гемофер, гемоферпролангатум);

• комбіновані препарати (актиферинкомпозитум – з фолієвою кислотою і ціанкоболаміном, фесовіт – з тіаміном, рибофлавіном, піридоксином, нікотинамідом і аскорбіновою кислотою, фероплекс – з аскорбіновою кислотою, тардиферон з мукопротеозою, іровіт – з аскорбіновою кислотою, ціанкоболаміном, фолієвою кислотою і лізиномоногідрохлоридом);

• препарати для парентерального застосування (фурлецит, ферумлек).

Нормалізація вмісту гемоглобіну при залізодефіцитних анеміях не служить основою для припинення лікування. Необхідна тривала підтримуюча терапія малими дозами того самого препарату.

3.Під час ремісії – кліматичні гірські курорти, оскільки понижений барометричний тиск стимулює кровотворення.

Профілактика залізодефіцитних анемій спрямована на своєчасне лікування захворювань, які можуть зумовити дефіцит заліза, призначення препаратів заліза дітям, народженим від анемічних матерів, жінкам під час вагітності, лактації і в разі поліменореї, повноцінне різноманітне харчування всього населення.

Критеріями ефективності лікування є підвищення рівня ретикулоцитів у периферичній крові на 5-12-й день від початку лікування. Підвищення вмісту гемоглобіну може бути поступовим або стрибкоподібним. Ефективність лікування визначається по зростанню вмісту гемоглобіну на 7-10 г/л за тиждень, зменшенню мікроцитозу, виникненню ретикулоцитарного кризу на 7-10 добу застосування препаратів заліза, підвищенню рівня заліза в сироватці до 17 мкмоль/л і більше, а коефіцієнта насичення трансферину - до 30 %. 

В12-дефіцитні анемії. Принципи лікування:

1.Дієта багата вітаміном В12 (м’ясо, печінка, нирки, сир, молоко).

2.Медикаментозна терапія (ціанокоболамін – для підшкірного, внутрішньом’язового чи внутрішньовенного введення; курс не менше 2 місяців; пероральне призначення вітаміну В12 використовують у разі непереносимості парентерального введення – камполон, антианемін).

3.Якщо причину дефіциту вітаміну усунено і наступила нормалізаціяскладу периферичної крові, кістково-мозкового кровотворення і встановлено відсутність клінічних симптомів захворювання, необхідності в подальшому лікуванні немає. Якщо порушення всмоктування залишається, необхідна постійна підтримуюча терапія – профілактичне введення вітаміну В12 2-3 рази на місяць.

Нормобластична трансформація кровотворення при лікуванні вітаміном В₁₂ настає у перші 24 год, на 5-7 день відзначається ретикулоцитарний криз — кількість ретикулоцитів у периферичній крові збільшується до 10—20%. Процес нормалізації кровотворення завершується через 48—72 год після введення вітаміну В₁₂. 

Фолієводефіцитна анемія. Принципи лікування:

1.Дієта багата на фолієву кислоту (сирі овочі, фрукти, продукти тваринного походження: м’ясо, печінка).

2.Медикаментозне лікування: фолієва кислота у таблетках протягом 20-30 днів.

Гемолітичні анемії. Принципи лікування:

1.Основний метод – спленектомія (її застосовують при вираженій анемії, частих гемолітичних кризах, нападах печінкових кольок, гіперспленізмі).

2.Глюкокортикоїди застосовують у період кризів (преднізолон).

3.Для попередження утворення камінців у жовчовивідних шляхах – жовчогінні, спазмолітичні засоби, дуоденальні зондування, „сліпе зондування”.

4.Ціанокобаламін внутрішньом’язово – перетворює мегалобластичний тип кровотворення в еритробластичний (оксикобаламін, ціанокобаламін, гідрооксикобаламін).

Показниками ефективності лікування є нормалізація температури тіла, припинення зниження рівня гемоглобіну. На 3-4 день від початку адекватного лікування гемоглобін починає підвищуватись. 

Апластичні анемії. Принципи лікування:

Основні напрямки в лікуванні АА спрямовані на відновлення кровотворення, запобігання геморагічних та інфекційних ускладнень. До недавнього часу кортикостероїди (преднізолон, метил преднізолон) та андрогенні стероїди розглядали як один із ефективних методів лікування АА, однак тепер доведено, що така терапія може викликати ремісію не більше, ніж у 12% хворих. Як альтернативна форма імуносупресивної терапії хворих з важким перебігом можуть бути рекомендовані високі дози метил преднізолону (0,5-1,0г на добу в/в упродовж 5 днів). Застосовують імунодепресанти , компонентну трансфузійну терапію (еритроцити, тромбоконцентрат), ростові гемопоетичні фактори.

  В наш час в якості основного методу імуносупресивної терапії рекомендується використовувати антилімфоцитарний глобулін (АЛГ). Препарат може використовуватися в різних лікувальних дозах. При використанні малих доз (1-5 мг/кг на протязі 4-9 днів) ремісії досягають у 70%,  при терапії високими дозами (15-40 мг/кг внутрівенно 4-10 днів) відповідь спостерігається у 40% хворих з тяжкою апластичною анемією. Перед  4, 6, 8 інфузії АЛГ доцільно проведення плазмаферезу. При рефрактерності до АЛГ назначається циклоспорин А (дозволяє отримати відповідь у третини хворих АА). Для корекції нейтропенії можуть застосовуватися гемопоетичні ростові колонієстимулюючі фактори: гранулоцитарний (Г-КСФ), гранулоцитарної-макрофагальний (ГМ-КСФ).

Наявність гіпертермії потребує антибактеріальної терапії. 

 Основним ефективним і радикальним методом лікування хворих на АА на сьогоднішній день є трансплантація кісткового мозку (від HLA-сумісного донора).

Критерії ефективності лікування.

1.     Клініко-гематологічні покращення: позитивні зміни гематологічних показників на протязі 2 і більше місяців.

2.     Повна ремісія - стан при рівні гемоглобіну понад 100г/л, нейтрофілів – понад 1,5 х 10⁹ /л, тромбоцитів – більше 100 х 10⁹ /л. 

3.     Відсутність ефекту – прогресування хвороби.

Білет №19