1.Цирози печінки. Невідкладна терапія ускладнень.

Цироз печінки (ЦП) - хронічне поліетіологічне прогресуюче захворювання, що характеризується дифузними ураженнями строми і паренхіми печінки зі зменшенням кількості функціонуючих клітин, вузликовою регенерацією гепатоцитів, надмірним розвитком сполучної тканини, що призводить до перебудови архітектоніки печінки, її судинної системи і до розвитку печінкової недостатності.

При наявності портальної гіпертензії для зниження портального тиску показані бета-адреноблокатори або нітрати. Сечогінна терапія проводиться при наявності асциту. Необхідно утримувати діурез не менше як 0,5-1 л за добу. Лікування рекомендується починати з антагоністів альдостерону (верошпірон, альдактон, спіронолактон). Початкові дози препарату 100-200 мг, із зниженням до підтримуючої дози - 75-100 мг. При відсутності ефекту верошпірон призначають в комбінації з фурасемідом в дозі 40-80 мг ранком 2-3 рази на тиждень. Після досягнення ефекту призначають фурасемід в дозі 20-40 мг і верошпірон – 75 мг 1 раз на 1-2 тижні.

Позитивний діурез не повинен перевищувати 500 мл за добу. При лікуванні сечогінними препаратами проводиться постійний контроль рівня альбуміну, калію, ЕКГ, артеріального тиску. При необхідності проводиться їх корекція. При гіпоальбумінемії (сприяє розвитку асциту) призначають нативну або свіжозаморожену плазму, 20 % альбумін. При неефективності вищенаведеної терапії використовується абдомінальний парацентез (кількість рідини, що витягається не повинна перевищувати 5 л), втрати білка компенсуються введення плазми і альбуміну.

Лікування набряково-асцитичного синдрому

• верошпірон 100-200 мг/добу, далі – 75-100 мг/д

• фуросемід 40-80 мг/добу

• торасемід (трифас) – 2,0 мл в/в

• препарати калію

• альбумін – 20% - 100 мл в/в, плазма

• венозні дилятатори,

• неселективні ß-блокатори

• абдомінальний парацентез – не більше 5 л

• хірургічне лікування

Принципи призначення сечогінної терапії:

Базисна терапія: обмеження прийому рідини і солі, ліжковий режим.

1 ст.: верошпірон 150-200 мг/добу

2 ст.: верошпірон 300-400 мг/добу

3 ст. + фуросемід 40-80 мг/добу

(торасемід 10-20 мг)

4 ст. + фуросемід до 120 мг/добу

(гіпотіазид 50-100 мг/урегіт 25 мг)

5 ст. парацентез/ оперативні методи/ трансплантація печінки

Ефективність терапії: втрата ваги 0,5 кг/добу.

Дезінтоксикаційна терапія проводиться при наявності печінково-клітинної недостатності, холестатичному синдромі, прекоматозному стані. Рекомендується 5 % розчин глюкози 200-500 мл з кокарбоксилазою, 10 % розчин альбуміну по 150 мл 1 раз в 2-3 дні (при гіпоальбумінемії) 4-5 разів, а також фізрозчин, розчин Рінгера.

При наявності печінкової енцефалопатії обмежують білок в добовому раціоні до 30-50 г, що зменшує утворення аміаку. При значному порушенні свідомості, розвитку прекоми прийом їжі припиняють, а вводять через зонд 5-20 % розчин глюкози. Призначають препарати, які зв’язують і виводять аміак з організму. Лактулоза зв’язує і зменшує утворення аміаку в кишках, зменшує всмоктування у кров аміаку і ароматичних амінокислот. Призначають препарати лактулози по 30 мл 3-5 разів на добу після прийому їжі. Глутаргін використовують в дозі 30-50 мл 4 % розчину на 100 мл фіз.розчину 2 рази надобу внутрішньовенно крапельно. Цитраргінін покращує синтез білка сприяє виведенню кінцевих продуктів розпаду білка, посилює детоксикацію клітин печінки, сприяє процесам травлення. Призначають препарат по 1-3 ампули на день (вміст ампули розчиняють в пів стакана води). Для дезінтоксикації призначають 2,5-3 л рідини на добу під контролем діурезу, внутрішньовенно крапельно 10-20 % розчин глюкози, електроліти, а також парентерально аскорбінову кислоту, вітаміни групи В, ліпоєву кислоту, пірацетам. При загрозі бактеріальної інфекції – парентерально антибіотики широкого спекктру дії. При розвитку печінкової коми внутрішньовенно вводять глюкозо-інсуліно-калієву суміш. При метаболічному ацидозі показаний 4 % розчин гідрокарбонату натрію 200-600 мл, при метаболічному алколозі – до 10 г хлоріду калію на добу. Для лікування печінкової енцефалопатії показана гемосорбція, ентеросорбція.

Лікування кровотечі з розширених вен стравоходу

• ліжковий режим, холод на епігастрій

• Підтримують рівень САТ вище 90 мм рт. ст.:

• в/в введення плазмозамінних засобів (3-5 л/день) - сорбілакт, ксилат, поліглюкін, розчин 5% глюкози, альбумін, інфезол тощо

• гемостатична терапія (кріоплазма, кріопреципітат, етамзилат, вікасол).

• Згідно з європейськими стандартами щодо фармакотерапії кровотечі з ВРВС, також вводять антисекреторні та судинозвужувальні препарати:

• соматостатин (октреотид) - 50-250 мкг болюсно, далі 50-250 мкг/год в/в, також ефективний, як і вазопресин, і не має серйозних побічних ефектів

• вазопресин - в/в - 0,4 од./хв упродовж 12-24 годин, контролюючи кровотечу (ймовірність успішного лікування становить 50-60%, однак не впливає на смертність), потім терапію переривають або зменшують дозу (0,1 од./хв кожні 6-12 годин);

• Вазопресин можна комбінувати з в/в введенням нітрогліцерину (40 мг/хв, але не більше ніж 400 мкг/хв)

• додають нітрогліцерин до 0,6 мг сублінгвально кожні 30 хв, або 40-400 мкг/хв в/в, або у вигляді шкірного пластиря 10 мг/добу для попередження коронарної та ренальної вазоконстрикції.

• Терліпресин (реместип)– синтетичний аналог вазопресину, який характеризується більш тривалим судинозвужувальним ефектом (2 мг в/в струминно, далі по 1 мг кожні 4 години упродовж 24 годин)

• гемостатична терапія (діцинон 250-500 мг в/м 3-5 р./добу, 5% р-н амінокапронової к-ти 50-100 мл 4 р./добу в/в крап., 10% р-н глюконату кальцію 10 мл в/в