1.Жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит. Визначення. Етіологія, патогенез. Роль інструментальних методів в діагностиці.

Жовчнокам’яна хвороба (cholelithiasis) Хронічний калькульозний холецистит – полівалентне захворювання, при якому в результаті уродженого чи набутого порушення метаболізму холестерину і жовчних кислот в асоціації з порушеннями пасажу жовчі по жовчних шляхах і діяльністю інфекційних агентів утворюються жовчні конкременти (жовчні камінці). Клінічні прояви і прогноз у конкретних випадках залежать від стадії конкрементоутворення, первинної локалізації, шляхів міграції, тривалості існування конкрементів, характеру мікрофлори, індивідуальних особливостей організму пацієнта. 

Етіологія і патогенез.     Розрізняють холестеринові, пігментні й змішані жовчні конкременти. Усі вони можуть бути кальцифікованими (рентгеноконтрастними) і некальцифікованими. За сучасними уявленнями, утворення жовчних конкрементів є результатом комплексної (сумарної) взаємодії ряду факторів, які можна умовно поділити на три основні групи: печінкові, жовчного міхура і кишкові.

Схема механізму утворення жовчних конкрементів

   Печінкові фактори. Пусковими механізмами в послідовному і тривалому процесі жовчного літогенезу слід вважати порушення синтезу і виділення з жовчю печінковими клітинами холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів і некон’югованого білірубіну. В нормі для утримання холестерину в розчинній формі на одну його молекулу необхідно 2 молекули лецитину (фосфоліпіду) і 6 молекул жовчних кислот. Інтенсивність синтезу холестерину визначається активністю печінкової гідрокси-глютанат-коензиму-А-редуктази, інтенсивність синтезу жовчних кислот залежить від активності ферменту холестерин-7-a -гідроксилази. Порушення кількісного співвідношення в жовчі холестерину, жовчних кислот і фосфоліпідів, як причина літогенезу, можливі в результаті уроджених чи набутих дефектів вищевказаних ферментів. Перші визначають схильність до успадкування жовчнокам’яної хвороби, другі виникають внасдідок перенесених захворювань печінки різного генезу, неправильного харчування, різних метаболічних порушень (ожиріння, цукровий діабет), захворювань (чи резекції) термінальних відділів тонкої кишки.     Жовчоміхурові фактори. По-перше, порушення кількісного взаємовідношення між холестерином, фосфоліпідами і жовчними кислотами печінкового генезу може посилюватись підвищеною проникністю запаленої слизової оболонки жовчного міхура для жовчних кислот. По-друге, первинне чи вторинне (в тому числі й спровоковане вже наявними конкрементами) запалення слизової оболонки жовчного міхура супроводжується десквамацією епітелію, гіперсекрецією мукоїдних субстанцій, що, у свою чергу, сприяє утворенню центрів кристалізації. По-третє, наявність інфекції в жовчному міхурі (проникає висхідним шляхом із кишечника або гематогенно чи лімфогенно) спричиняє декон’югацію жовчних кислот. Останні легко реабсорбуються шляхом пасивної дифузії слизовою оболонкою міхура, також приводячи до посилення літогенності. По-четверте, застій міхурової жовчі, що виникає в результаті порушення пасажу останньої через міхурові (набряк, рубцеві зміни) чи позапечінкові (дуоденостаз, вторинна гіпотонія жовчного міхура) протоки, теж інтенсифікує літогенез.     Кишкові фактори. Надмірні порушення абсорбції жовчних кислот (понад 20 %) у результаті різних захворювань тонкої кишки (ентериту, ентероколіту, термінального ілеїту Крона, резекції тонкої кишки) призводять до надмірних втрат жовчних кислот, що не можуть компенсуватись печінковими клітинами. Це теж спричиняє підвищення літогенності жовчі.     Окрім того, певне значення для виникнення умов, які сприяють утворенню холестеринових конкрементів, мають гіповітаміноз А, вагітність, тривале приймання гормональних контрацептивів, порушення евакуаторної функції жовчного міхура нейрогенного чи ендокринного генезу тощо.     Холецистит (cholecystitis) - запалення жовчного міхура. Причиною запалення є проникнення інфекції (кишкова паличка: стрептококи, ентерококи, стафілококи, протей, синьогнійна паличка, змішана флора, лямблії) в його стінку при порушенні відтоку жовчі, зміні хімічних і фізичних властивостей жовчі, травмуванні стінки жовчного міхура кокрементами, аутолізі панкреатичними ферментами. Виникненню захворювання сприяють вагітність, пологи, звичні закрепи, вісцероптоз, що спричинюють застій жовчі. Проникнення інфекції можливе висхідним шляхом з кишківника, гематогенним і лімфогенним шляхами. Частіше холециститом хворіють жінки.

Хронічний холецистит (cholecystitis chronica) може перебігати без наявності каменів у жовчному міхурі (хронічний некалькульозний холецистит) або з їх наявністю (хронічний калькульозний холецистит).

Хронічний некалькульозний (безкам’яний) холецистит (сholecystitischronica) – хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура, яке поєднується з моторно-тонічними порушеннями (дискінезіями) жовчовивідних шляхів і змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічного складу жовчі (дисхолією).

Етіологія. Основними етіологічними факторами хронічного холециститу є наступні: бактерійна інфекція (кишкова паличка, ентерокок, стафілококи, стрептококи, рідко – протей, палички черевного тифу і паратифу, дріжджові грибки, віруси гепатиту В і С, а також змішана мікрофлора). Джерелами інфекції можуть бути захворювання носоглотки (хронічні тонзиліти, синусити), порожнини рота (стоматити, парадонтоз), системи сечовиділення (простатити, уретрити), гінекологічні захворювання, інфекційні захворювання кишечника, вірусні ураження печінки; паразитарна інвазія (лямбліоз, опісторхоз, аскаридоз); дуоденобіліарний рефлюкс; харчові і бактерійні алергени, перенесений гострий холецистит.

Сприяючі фактори: дискінезії жовчовивідних шляхів; психоемоційні стреси; порушення режиму харчування, зловживання жирною і смаженою їжею, гіподинамія, вагітність, що обумовлюють застій жовчі; дисбактеріоз кишечника, порушення обміну речовин, спадкова схильність.

Патогенез. Інфекція проникає в жовчний міхур трьома шляхами: гематогенним, висхідним (з кишечника), лімфогенним.

Мікробне запалення розвивається тоді, коли інфікування жовчі проходить на фоні її застою, зміни фізико-хімічних властивостей, що знижує її бактеріостатичну здатність, нейродистрофічних змін стінки, порушення моторики жовчного міхура внаслідок дисфункції вегетативної, гастроінтестінальної систем.

У патогенезі хронічного холециститу значна роль належить алергічним і імунозапальним реакціям. Розвиваються специфічна і неспецифічна сенсибілізація, запалення в жовчному міхурі сприяє надходженню в кров мікробних антигенів і антигенних субстанцій стінки міхура, у відповідь розвиваються імунні і аутоімунні реакції в стінці міхура, що поглиблює і підтримує запалення.

До спеціальних методів дослідження відносять холецистографію, яку проводять після перорального або внутрішньовенного введення контрастної речовини.

В окремих випадках застосовують поєднаний спосіб введення контрастної речовини. Жовчний міхур і протоки краще контрастуються при поєднаному способі і томографії у різних проекціях.

При ХБХ виявляють різні рентгенологічні симптоми ураження жовчного міхура: подовження, звивистість, нерівномірність заповнення або фрагментацію міхурової протоки, її перегини, чергування ділянок розширення із звуженнями, відсутність зображення шийки з безпосереднім переходом тіла у тонку покручену міхурову протоку, деформацію тіні жовчного міхура.

Непрямими симптомами недостатності дренажної функції є: збільшення тіні жовчного міхура, порушення його скоротливої здатності та виникнення болю після вживання пробного сніданку. Проте застосування традиційних методик не завжди дозволяє виявити ті чи інші його форми. Так, у деяких випадках не вдається контрастування жовчного міхура, можлива помилкова діагностика каменів. Діагностичне значення окремих рентгенологі чних симптомів оцінити тяжко. Чим більше їх виявлено, тим достовірніший діагноз ХБХ. При деяких формах ХБХ у фазі ремісії хвороби рентгенологічні симптоми ураження жовчного міхура можуть взагалі бути відсутніми або мінімальними. Таким чином, клініко-рентгенологічний метод, який найчастіше використовується для діагностики ХБХ, не може вважатися абсолютно надійним.

При обстеженні хворих із підозрою на ХБХ за останні роки все частіше застосовують комплексний метод, при якому, крім звичайної холецисто- або холецистохолангіографії, застосовують транспарієтальну холецистохолангіографію, ультразвукове та радіонуклідне сканування, динамічну гепатобілісцинтиграфію, комп'ютерну томографію, лапароскопію.

Впровадження такого методу дозволяє виявити різні форми жовчного міхура, ступінь його зповнення контрастною речовиною, наявність перивезикулярних зрощень, деформацій та стан стінки.

Пряме введення контрастної речовини у жовчний міхур та можливість щільно його наповнити забезпечує чітку візуалізацію шийно-протокового сегмента та дозволяє оцінити стан проток. Проведення такого дослідження виправдане у хворих із частим та безперервно рецидивуючим перебігом ХБХ, оскільки воно дозволяє підтвердити або виключити органічний характер патології та визначити показання до оперативного лікування. Не дивлячись на те, що при застосуванні цього методу ускладнень практично не буває, у діагностиці ХБХ краще застосовувати неінвазивні методи, наприклад КТ чи УЗД.

УЗД не має протипоказань і може застосовуватись у тих випадках, коли рентгенологічне дослідження не може бути проведене: у гостру фазу хвороби, при підвищеній чутливості до контрастних речовин, вагітності, печінковій недостатності, обструкції магістральних жовчних шляхів та міхурової протоки. Ультразвукове дослідження дозволяє не тільки виключити наявність конкрементів, але й оцінити скоротливу здатність та стан стінки жовчного міхура. Для ХБХ є характерним потовщення та склерозування стінки жовчного міхура та його деформації. Відсутність таких змін робить діагноз ХБХ малоймовірним.

Метод термографії для діагностики ХБХ суттєвого значення не має, але з його допомогою можна виявити цілий ряд особливостей при гострих та деструктивних формах холециститу.

При хронічному холециститі дані термографії, як правило, не змінюються. Лише при загостренні хронічного холециститу на термограмі ділянка правого підребер'я іноді виявляється світлою плямою, розміри та інтенсивність якої залежать від характеру та вираженості запалення жовчного міхура. Термографію при ХБХ потрібно проводити в основному для динамічного спостереження за станом запального процесу та для виявлення ускладнень. Її можна використовувати при будь-якому стані хворого, тому що метод є простим та нешкідливим.

При обстеженні хворих на ХБХ часто потрібно вивчати системи й органи, пов'язані з жовчовивідними шляхами анатомічно та функціонально. Це дозволяє робити висновки про стан жовчного міхура та жовчовивідних шляхів за непрямими ознаками, а також виключити хвороби з подібною симптоматикою. При потребі проводять рентгенологічне та ендоскопічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки, іригоскопію, дуоденоскопію у стані гіпотонії, ехографію печінки та підшлункової залози, целіакографію, лапароскопію, екскреторну урографію.