Аномалии и заболевания наружного носа и носовой полости.

Аномалии наружного носа возникают в результате нарушения эмбриогенеза на втором месяце эмбрионального развития, когда формируется лицевой скелет. Аномалии наружного носа могут быть в виде двойного носа, расщепления кончика, или всего наружного носа в виде двух половин, или в виде двух хоботков. Встречаются кисты и свищи спинки носа, в виде небольшой припухлости, с периодически возникающим ходом, со слизисто гнойным содержимым. При удалении кисты, которая не проникает в полость носа, в качестве ее содержимого обнаруживают жирную массу с пучками волос. Такие кисты называются дермоидными от латинского названия кожи, и возникают в результате нарушения эмбрионального развития, когда в эмбриональных щелях остаются клетки эпителия.

Врожденное сужение наблюдается в одной, или обеих половинах полости носа и проявляется в виде частичного закрытия входа в полость носа.

Затруднения носового дыхания возникают при присасывании крыльев носа во время вдоха, вместо их расширения, при центральных нервно – мышечных нарушениях волокон лицевого нерва.

Возможны зарастания в области входа в нос, или в области хоан, на границе с носоглоткой, которые называются атрезиями, от латинского слова отверстие, с отрицательной частицей «а». Атрезии хоан связаны с нарушением эмбрионального развития, и возникают при отсутствии рассасывания мезенхимы, закрывающей отверстия хоан в эмбриональном периоде. Атрезии могут быть полными и неполными, соединительно-тканными, хрящевыми, и даже костными. В связи с нарушением носового дыхания неправильно развивается лицевой скелет, особенно челюсти и зубы.

Новорожденным детям с врожденной атрезией при угрозе асфиксии делают прокол и вводят трубочку для дыхания, а в последующем иссекают закрывающую их ткань в области хоан, или в наружных отверстиях полости носа, путем оперативного вмешательства.

Атрезии полости носа могут быть приобретенными в результате язвенных процессов в полости носа, связанных с перенесенными инфекционными заболеваниями, такими как дифтерия, сифилис.

После прижигания слизистой оболочки в связи с увеличенными носовыми раковинами, в полости носа появляются тонкие соединительно-тканные перемычки между носовой перегородкой и носовыми раковинами, затрудняющими носовое дыхание. Такие перемычки называют синехиями, их иссекают хирургическим путем, после чего в полость носа вводят резиновые, или мазевые, тонкие полоски бинта для предотвращения образования новых сращений, на все время заживления раны.

Фурункул носа это острое гнойное некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей ткани в области преддверия носа, где растут волосы. Фурункул возникает при снижении устойчивости кожи и всего организма к инфекции, возникает в других частях кожи при кожной микротравме, гиповитаминозе, часто при диабете.

Проявляется заболевание покраснением кожи и отеком, резкой болезненностью, в тяжелых случаях болезненность и отек могут распространиться на верхнюю губу и щеку. Фурункул носа представляет опасность внутричерепного осложнения, поскольку инфицированная в результате воспаления венозная кровь из полости носа оттекает к венозным синусам черепа.

Лечение фурункула предпочтительно проводить в стационаре, учитывая возможность возникновения внутричерепных осложнений. Вначале проводят консервативное лечение большими дозами антибиотиков широкого спектра действия, в результате которого процесс обычно регрессирует.

Вскрытие хирургическим путем производится при образовании отграниченной гнойной полости, называемой абсцессом.

Травмы носа наиболее частое повреждение, особенно в детском возрасте. Закрытые травмы носа возникают при ушибах, они могут сопровождаться переломом носовых косточек со смещением их в сторону, деформацией спинки носа в виде горба, или западения спинки носа. Обычно переломы спинки носа сопровождаются кровоизлиянием под слизистую оболочку носовой перегородки, которая затем нагнаивается, что вызывает рассасывание хрящей носовой перегородки и западение спинки носа, или образование приплюснутого носа. Возникает нарушение носового дыхания и, как следствие, закрытая гнусавость.

Открытые травмы носа чаще всего наносятся острым предметом, который проникает в полость носа, ранит слизистую оболочку и вызывает кровотечение с последующим инфицированием. Наиболее опасно повреждение верхней стенки полости носа, именно горизонтальной пластинки решетчатой кости, отделяющей полость носа от передней черепной ямки, что сопровождается проникающей травмой черепа.

При переломах костей носа со смещением их, последние сопоставляют и фиксируют путем плотного введения в обе половины носа марлевых полосок. Подобное сопоставление костей носа желательно проводить в первые сутки после травмы, но возможно и до трех недель после травмы.

Исправление врожденной и после травматической деформации носа возможно посредством пластической операции по окончании роста лицевого скелета после 14 – 16 лет жизни.

Искривление носовой перегородки возникает в связи с неравномерным ростом костей и хрящей носового скелета, когда носовая перегородка растет быстрее, чем окружающие ее кости носового скелета, и тогда в носовой перегородке образуются искривления, шипы и гребни, перекрывающие просвет носового хода и затрудняющие носовое дыхание.

Искривление носовой перегородки может возникнуть после травмы носа, и сопровождаться нарушением носового дыхания, что может повлиять на формирование речи.

Лечение оперативное в случае нарушения носового дыхания. Для того чтобы подойти к искривленному хрящу или кости носовой перегородки, производят разрез слизистой оболочки носовой перегородки и надхрящницы с двух сторон, затем ее осторожно отделяют от хряща, чтобы не поранить слизистую оболочку. Только когда искривленная часть хряща отделена от слизистой оболочки с двух сторон, искривленный хрящ удаляют, выпрямляют, и вновь вставляют между двумя листками слизистой оболочки. В носовые ходы рыхло вставляют марлевые полоски. Операцию на носовой перегородке по показаниям можно проводить в 6 летнем возрасте, но чаще проводят после 11 лет, когда полностью формируется носовая перегородка.

Инородные тела носа чаще встречаются у маленьких детей, которые во время игры засовывают мелкие предметы в полость носа. В результате происходит закупорка одной половины полости носа и нарушение носового дыхания через эту половину носа. Если инородное тело не удалить своевременно, вокруг него возникает воспаление слизистой оболочки и гнойное отделяемое, что является характерным признаком инородного тела. Удалять инородное тело лучше специалисту, поскольку для его удаления надо иметь специальный крючок, которым заходят за инородный предмет, всякое другое удаление при кажущейся простоте заканчивается продвижением инородного тела вглубь носового хода, что в последующем затрудняет удаление инородного тела. В данном вопросе очень важна профилактика. Если в доме маленький ребенок, то все мелкие предметы должны быть подняты на недоступную для ребенка высоту.

Носовые кровотечения встречаются чаще других кровотечений и в большинстве своем свидетельствуют о соматическом заболевании, и только в небольшом проценте случаев являются результатом заболеваний полости носа и носовых пазух. Наиболее частой причиной носового кровотечения является артериальная гипертония, болезни крови, опухоли носа и околоносовых пазух, наиболее сильные кровотечения у детей возникают при фиброме носоглотки, которые встречаются редко. Носовое кровотечение возникает при авитаминозе, большой физической нагрузке, перегревании, как сопровождающее менструации. Незначительное кровотечение возникает из сосудов носовой перегородки и зачастую заканчивается самостоятельно.

При кровотечении из носа, ребенка надо посадить, голову наклонить и прижать к груди. Не следует голову запрокидывать, в этом случае ребенок будет заглатывать кровь, а в последующем возникнет кровавая рвота, которая очень пугает ребенка и окружающих. Подвижную часть боковой стенки носа, откуда идет кровь, прижать пальцем к носовой перегородке и держать, не отпуская, несколько минут. Затем можно постепенно ослабить давление на носовую перегородку. Если кровотечение продолжается, то в носовой ход надо вставить вату, смоченную 3% раствором перекиси водорода, а на нос положить салфетку, смоченную холодной водой, или пузырь со льдом. При продолжающемся кровотечении требуется профессиональная помощь в виде прямой и непрямой тампонады кровоточащей половины полости носа.

Для профилактики последующих кровотечений ребенка следует показать врачу специалисту, который может провести прижигание кровоточащей области носовой перегородки с помощью ляписа, или с помощью слабого электрического тока.

Острый насморк или ринит острое воспаление слизистой оболочки полости носа, вызывающее нарушение носового дыхания. Острый ринит может возникать как самостоятельное заболевание, и, как сопутствующий процесс, при различных инфекционных заболеваниях. Причиной возникновения острого ринита является проникновение в слизистую оболочку полости носа патогенных, болезнетворных микроорганизмов, что возникает чаще на общем фоне снижения защитных свойств организма, связанных с переохлаждением, авитаминозом, стрессовой ситуацией. Особенно часто насморки возникают у детей, что связано с узостью носовых путей, отсутствием навыков высмаркивания и недостаточной зрелостью иммунной системы. Для детского возраста характерна высокая температурная реакция, на фоне которой возникают судороги, возможны и симптомы менингита в виде напряжения конечностей, и откидывания головы назад, рвота, которая усугубляет общее тяжелое состояние ребенка. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос, поэтому не набирают в весе, плохо спят.

Для острого ринита характерно острое начало и поражение обеих половин полости носа в виде затруднения носового дыхания, выделения обильной слизи из полости носа и общей слабости и разбитости. Этому состоянию предшествует сухость в носу и носоглотке в течение нескольких часов, или двух – трех суток, недомогание, ощущение холода, головная боль.

Сухость в носу сменяется обильными слизистыми выделениями, через день, два, слизистые выделения постепенно густеют, а затем приобретают характер гнойного отделяемого. Выделения из носа раздражают кожу преддверия носа, поскольку в слизи содержится хлорид натрия и аммиак. Кожа становится красной, припухшей, появляются трещины. В этот период усиливается отек слизистой носа, затрудняется носовое дыхание, краснеют глаза, появляется слезотечение, ощущение снижения слуха, что связано с переходом воспалительного процесса на слизистую оболочку слезного канала и слуховой трубы.

Могут возникнуть боли в ухе в результате развития острого гнойного среднего отита. Появление сильной головной боли может быть связано с переходом воспалительного процесса на околоносовые пазухи носа, возможно снижение обоняния. Нарушение носового дыхания приводит к гнусавому тембру речи.

Слизистое отделяемое сменяется слизисто – гнойным, в последующем количество отделяемого постепенно уменьшается и восстанавливается носовое дыхание, улучшается общее состояние, и спустя 8 – 10 дней от начала заболевания острый насморк прекращается

Если воспалительный процесс переходит на придаточные пазухи носа, то отделяемое из носа, головная боль, боль и тяжесть в области лба, переносицы остаются. Среди других осложнений острого ринита следует отметить воспаление слизистой оболочки глотки (фарингит), воспаление трахеи (трахеит).

Лечение острого ринита в начальной стадии состоит в отвлекающей терапии в виде горячей ножной, ручной, или общей ванны на 10 – 15 мин, прикладывания горчичников на икроножные мышцы, на заднюю поверхность шеи, а также горячего чая с медом или малиной внутрь. Все эти мероприятия можно проводить только при нормальной температуре, при повышенной температуре они противопоказаны. Во второй стадии используют сосудосуживающие препараты (санорин, галазолин, тизин), которые можно закапывать в нос, или закладывать в виде увлажненной ваты. Одновременно рекомендуется обильное питье в виде теплых киселей, компотов, соков кислых фруктов, которые понижают температуру тела и выводят из организма токсические продукты жизнедеятельности микроорганизмов. Если температура в пределах нормы, то можно проводить тепловые процедуры на область носа, а при необходимости на ухо.

Введение любых капель в нос не следует проводить более 8 дней, поскольку они нарушают функцию мерцательного эпителия полости носа и вазомоторную, сосудистую функцию носа. Нарушение вазомоторной функции влечет за собой появление постоянной отечности слизистой оболочки полости носа, поскольку сосуды постоянно расширены, и теряют способность к приобретению самостоятельного тонуса из-за привыкания к сосудосуживающим препаратам.

Надо научить ребенка правильно и своевременно сморкаться, сначала освобождать одну, а затем другую половины носа, чтобы предупредить возможность распространения инфекции по слуховой трубе в среднее ухо и предупредить воспалительное воздействие слизи на оболочку носа.

Надо часто менять платки, или пользоваться одноразовыми платками, чтобы избежать повторного воздействия инфекции. Во время острого ринита не надо отправлять ребенка в детский сад, школу, учитывая возможность распространения инфекции и возможность возникновения осложнения у больного.

У грудного ребенка надо перед кормлением отсасывать баллончиком слизь из полости носа и закапывать грудное материнское молоко в каждую половину носа по 3 – 4 капли.

Профилактика всякого простудного заболевания складывается из элементов здорового образа жизни, надо чаще бывать на воздухе, особенно летом, чтобы кожа ребенка обветрила, немного загорела, надо пользоваться природными водными процедурами, особенно благоприятно для ребенка море. Надо чтобы в летнее время ребенок получил в достаточном количестве все ягоды и фрукты, растущие в нашей широте.

Хронический насморк (ринит) возникает после частых острых ринитов, после длительного воздействия раздражающих веществ, например загрязненный воздух промышленных городов, или в результате рядом протекающего воспалительного заболевания, такого, как воспаление небных, или носоглоточной миндалины, которые изменяют состояние слизистой оболочки носа. Различают хронический ринит: катаральный, гипертрофический, атрофический и вазомоторный. Катаральный хронический ринит характеризуется покраснением слизистой оболочки и равномерной припухлостью носовых раковин. Основными проявлениями его является нарушение носового дыхания, которое усиливается на холоде, и ухудшение носового дыхания при лежании на боку, в той половине носа, которая оказывается ниже, в результате прилива крови в пещеристые тела носовых раковин.

Для местного лечения применяют в нос капли вяжущих веществ, таких как протаргол, прижигают слизистую оболочку 3%–5% раствором ляписа (азотнокислое серебро), смазывают 2% салициловой мазью, применяют УВЧ на область носа для усиления кровообращения.

Гипертрофический хронический ринит характеризуется разрастанием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества чаще нижних носовых раковин. Ринит проявляется постоянным затруднением носового дыхания, не изменяющимся после закапывания сосудосуживающих капель, слизистым и слизисто – гнойным отделяемым, сухостью во рту и ротоглотке, гнусавым тембром голоса.

При гипертрофии нижней носовой раковины воспаляется слизистая оболочка слуховой трубы, которая располагается на заднем конце нижней носовой раковины, и поэтому возможно возникновение катара среднего уха. Гипертрофированный передний отдел нижней носовой раковины может прикрывать отверстие носослезного канала в передних отделах полости носа, и вызывать слезотечение и воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивит).

При небольшой гипертрофии носовых раковин применяют щадящие методы хирургического лечения с помощью воздействия лазером. При выраженной гипертрофии слизистой оболочки и костной основы носовых раковин производят частичное удаление носовых раковин.

Атрофический хронический ринит характеризуется дистрофическими изменениями слизистой оболочки носа, которые могут возникать как вторичные проявления в результате частых воспалительных заболеваний, неблагоприятных факторов окружающей среды, в виде пыли, неблагоприятных климатических условий, с чрезмерно сухим воздухом, вызывающих трофические изменения слизистой носа. Проявляется атрофический ринит ощущением сухости в полости носа, образованием корок, и, если больной удаляет их пальцем, то слизистая оболочка повреждается и возникает кровотечение. Слизистая оболочка носовой перегородки настолько истончается, что в ней образуются перфорации, а общий носовой ход становится таким широким, что через него видна задняя стенка носоглотки. Слизистая оболочка глотки также истончается, становится блестящей, как полированная, с трудом отходит мокрота, которая может оставаться на слизистой оболочке задней стенки глотки, и вызывать неприятные ощущения инородного тела.

В качестве местного лечения вводят в полость носа капли масляного раствора витаминов «А» и «Е», проводят ингаляции 2%–3% раствором морской соли.

Первичный атрофический ринит (озена) может быть проявлением системного заболевания крови и распространяться на глотку и гортань. Озена это тяжелая форма атрофического процесса не только слизистой оболочки, но и костных полостей носа, и носовых раковин. Атрофический процесс сопровождается выделением быстро засыхающей слизи с сильным, специфическим, неприятным запахом. Существует две теории возникновения озены. По одной, инфекционной, возбудителем заболевания является возбудитель микроб «клебсиелла», который наиболее часто высевается, наряду с другой флорой из носовой слизи. По другой, нейродистрофической теории, основной причиной возникновения озены является нарушение иннервации слизистой оболочки, что приводит к дистрофическим процессам в полости носа. Проявляется озена сухостью, образованием корок, и неприятным, зловонным запахом из носа, который сами больные не ощущают в связи с отсутствием обоняния.

Местное лечение направлено на устранение запаха и корок в носу с помощью промывания полости носа раствором хлорида натрия с добавлением йода и смазывания слизистой оболочки 2 – 5 % раствором йод глицерина (раствор Люголя).

Общие методы лечения направлены на подавление инфекционной флоры полости носа с помощью антибиотиков, и прием препаратов железа при явлениях железодефицитной анемии.

Вазомоторный ринит делится на две формы: аллергическую и нейровегетативную. Для аллергической формы вазомоторного ринита характерно наличие в организме аллергена, и его взаимодействие с антителами «Е», количество которых в организме также значительно увеличивается. В результате этого высвобождаются биологически активные вещества, такие как гистамин, которые оказывают сосудорасширяющее действие, повышают проницаемость сосудов, что приводит к набуханию пещеристой ткани носовых раковин, отеку слизистой оболочки носа, повышенному выделению слизи и чиханию.

Для нейровегетативной формы вазомоторного ринита характерны изменения центральной и вегетативной нервной систем, эндокринные расстройства, при обследовании не обнаруживают присутствия аллергена. Возникновению ринита способствует длительное применение сосудорасширяющих медикаментозных препаратов, как местного, так и общего действия, а также наличие искривленной носовой перегородки.

Основными симптомами аллергического ринита являются приступы чихания, обильное, жидкостное, или слизистое отделяемое из носа и затруднение носового дыхания. Затруднения носового дыхания бывают связаны с образованием полипов в области решетчатого лабиринта, которые полностью закрывают носовые ходы. Приступы чихания сопровождаются зудом в полости носа и носоглотке. К этому присоединяется кожный зуд, покраснение глаз, слезотечение, головная боль. Аллергический ринит нередко сочетается с бронхиальной астмой

Лечение аллергического ринита строится комплексно и предусматривает возможность определения аллергена, или нескольких причинно – значимых аллергенов, что позволяет составить программу индивидуальных способов защиты от попадания в организм аллергена.

Следующее действие направлено на использование специфической иммунотерапии, когда в период ремиссии, больному вводят с помощью подкожной инъекции минимальное количество причинно – значимого аллергена в возрастающих дозах. На такое введение антигена организм вырабатывает защитные антитела, что приводит к уменьшению, или полному исчезновению симптомов аллергического ринита. Специфическая иммунотерапия не дает эффекта в случае наличия многих аллергенов, или при невозможности выявить аллерген.

Третье действие направлено на устранение симптомов аллергии лекарственными средствами. Лекарственные средства первого поколения (супрастин) уменьшают проявления аллергии, но вызывают снотворный эффект, Лекарства второго поколения (кларитин, зиртек) снимают такие симптомы, как зуд, чихание, отделяемое из носа, но не снимают отека и затрудненного дыхания носом.

При легких формах аллергического ринита препаратами второго поколения (аллергодил, гистимет) можно пользоваться в виде капель в нос.

При затруднении носового дыхания, когда оно является основным симптомом, рекомендуют кортикостероидные препараты, которые вводят в полость носа в виде капель и распылителей длительно (в течение 4 – 6 месяцев). Системные кортикостероиды (преднизалон) используются для лечения в крайне тяжелых случаях течения аллергического ринита

Показанием для хирургического лечения при аллергическом рините являются искривления носовой перегородки, гребни, шипы, полипы, гипертрофии носовых раковин, затрудняющие носовое дыхание.

Полипы носа являются одним из симптомов хронического воспаления ячеек решетчатого лабиринта и возникают при изменении слизистой оболочки среднего носового хода в результате его длительного раздражения слизисто – гнойным отделяемым. Возникают полипы и при аллергической реакции слизистой оболочки полости носа. Полипы бывают различных размеров и являются отечным воспалительным образованием слизистой оболочки в результате внедрения в оболочку таких клеток крови, как эозинофилы, нейтрофилы. Обычно это округлые образования сероватого цвета, студенистой консистенции, исходящие из выходных отверстий ячеек решетчатого лабиринта, и висящие на тонкой ножке. Они закрывают средний и нижний носовые ходы, затрудняют носовое дыхание, являются причиной головной боли, нарушения функции слуховой трубы, и, связанного с этим нарушения слуха. В связи с нарушением носового дыхания появляется гнусавый тембр голоса. Удаляют полипы с помощью полипной петли. Рис.73. Удаление полипов из полости носа.

Ринофония (rhinos – нос, носовой оттенок речи, гнусавость) это нарушения тембра голоса и искажение звука голоса, обусловленные патологическими особенностями строения, или воспалительными изменениями в полости носа, и носоглотке. Различают закрытую и открытую органическую ринофонию. Закрытая, органическая ринофония возникает при нарушении носового дыхания в передних и задних отделах полости носа, и поэтому может быть передней и задней.

Закрытая, передняя, органическая ринофония возникает при двустороннем нарушении проходимости полости носа в связи с атрезией, или заращением носовых путей, при гипертрофии носовых раковин и полипозе, когда затруднено, или отсутствует носовое дыхание. Временно возникает ринофония при острых воспалительных процессах в полости носа. В этих случаях больше всего страдают назальные звуки «м», «н», произношение которых связано с проведением воздуха через полость носа. После устранения непроходимости в полости носа с помощью хирургического вмешательства, явления закрытой ринофонии проходят, если звук голоса не улучшается, то показаны занятия с логопедом.

Закрытая, задняя органическая ринофония возникает при увеличенных аденоидах, фиброме носоглотки, и также характеризуется носовым тембром звука голоса.

Открытой органической ринофонией называют нарушения голоса при врожденных расщелинах твердого неба, когда полость носа и полость рта объединяются, образуя единую полость. При речи, выдыхаемый воздух уходит в полость носа, нарушается формирование звуков речи в полости рта. Патология характеризуется грубым нарушением, практически отсутствием звука голоса.

При укорочении мягкого неба, когда нарушается небно-глоточный затвор между носоглоткой и ротовой частью глотки, выдыхаемый воздух также выходит в носоглотку, что вызывает снижение звучности голоса, голос становится глухим.

При расщелине твердого неба показана пластическая операция для его закрытия, при укорочении мягкого неба и нервно–мышечных расстройствах его, показаны специальные занятия с логопедом, чтобы улучшить функцию мягкого неба.

Закрытая ринофония может возникать после удаления аденоидов, или небных миндалин, в связи с нарушением функции мышц мягкого неба, в результате отека их. Может устраняться самостоятельно после устранения отека, в тяжелых случаях требует специальных упражнений. Ринофония наблюдается у глухих людей, не контролирующих свой голос, в результате чего мягкое небо недостаточно плотно примыкает к задней стенке глотки, что приводит к оглушению звука голоса

Аномалии развития и деформации челюстей, зубов и полости рта.

Причиной возникновения аномалии развития и деформации челюстей и зубов служат наследственные факторы, или наследственная предрасположенность, эндокринные нарушения у родителей в виде недостаточности, или повышения функции щитовидной железы, повышения функции паращитовидной железы, нарушения функции гипофиза.

Челюсти ребенка в детском возрасте наиболее пластичны и податливы, изменение их конфигурации могут произойти и под влиянием вредных привычек, то есть под влиянием внешних факторов. Так, привычка спать с откинутой назад головой, что бывает у детей с увеличенной носоглоточной миндалиной (аденоидами), сопровождается длительным смещением нижней челюсти назад, и формирует выдвижение верхней челюсти, или прогнатический прикус.

Привычка спать с низко опущенной головой, приводит, напротив, к смещению нижней челюсти вперед, и формированию прогенического, или нижнего прикуса, когда зубы нижней челюсти перекрывают зубы верхней челюсти.

Сосание пальцев, щеки на одной стороне, и даже привычка спать, подкладывая руку под щеку, может вызвать асимметричное развитие челюстей, когда средняя линия не проходит через центральные резцы верхней и нижней челюстей, а смещается в сторону.

Удаление молочных моляров в раннем возрасте всегда приводит к нарушению роста и формирования альвеолярной дуги, и к деформации зубного ряда.

Большое значение в развитии и формировании зубов, челюстных костей имеет функциональная нагрузка, сначала в виде сосания, затем жевания мягкой, а затем и более грубой пищи. Искусственное вскармливание может стать причиной деформации челюстных костей.

Дефекты челюстей и зубов чаще всего проявляются в виде неправильного прикуса. Характеристика неправильного или патологического прикуса основывается на оценке смыкания передних и малых коренных зубов, или малых моляров. Нарушения прикуса могут быть в трех направлениях: сагиттальном (вперед, или назад), вертикальном (вверх или вниз), и в поперечном направлении ( влево или вправо).

Все виды патологического прикуса сопровождаются нарушением функции жевательных, и отдельных групп мимических мышц. При выраженных костных деформациях нарушается функция мышц языка, мягкого неба, что приводит к нарушению голоса и артикуляции.

Прогнатический прикус (от греч. pro–вперед, gnashes–верхняя челюсть) характеризуется выдвижением верхней челюсти вперед настолько, что нижние передние зубы не только не касаются верхних зубов, но между ними образуется значительный промежуток.

При прогнатии нарушается артикуляция звуков, изменяется внешнее дыхание, нарушаются функции откусывания и разжевывания пищи. При разговоре и еде, мягкие ткани нижней губы попадают под выступающие верхние зубы, травмируются, и создают условия для еще большего смещения коронок верхних зубов вперед, а нижних назад. Кроме того, нарушение наклона зубов приводит к рассасыванию костной ткани зубных лунок, и образованию полостей между десной и зубом, что приводит к расшатыванию и выпадению зубов, и носит название пародонтита.

При прогнатическом прикусе нарушается внешний облик, в профиль заметно выступает верхняя губа и верхние зубы, а иногда и верхняя челюсть, подбородок смещен кзади, губы не смыкаются.

Прогенический прикус (от греч. pro - вперед и gene ion – нижняя челюсть) дословно означает выдвижение нижней челюсти вперед, но традиционно используется для обозначения прикуса, с расположением нижних зубов впереди верхних. Передние зубы нижней челюсти выступают впереди передних зубов верхней челюсти, и, не касаясь зубов верхней челюсти, прикрывают их, при этом нижняя челюсть становится более выраженной.

Нижняя челюсть может смещаться вперед в результате изменений в нижнечелюстной ямке, либо при увеличении размеров нижней челюсти в сочетании с недоразвитием верхней челюсти. Задерживают рост нижней челюсти подбородочной пращой, или повязкой с косой эластичной тягой.

При прогении нарушается произношение звуков речи, функции откусывания, жевания и глотания. В профиль заметно выступает вперед подбородок, увеличивается высота нижнего отдела лица, и уменьшается средний отдел лица.

Открытый, передний прикус характеризуется отсутствием контакта между передними зубами верхней и нижней челюстей, наличием вертикальной щели при сомкнутых зубных рядах. К развитию открытого, переднего прикуса приводят нарушения роста верхней или нижней челюсти, большие размеры языка. Уменьшение роста нижней челюсти часто возникает при рахите, при этом подбородок изгибается книзу. При открытом прикусе также нарушается произношение звуков речи, откусывание производят боковыми зубами, вырабатывается ротовой тип дыхания, в результате чего развивается сухость слизистой оболочки полости рта, и ее воспаление.

В области не контактирующих зубов часто возникают воспалительные изменения в деснах, парадонтит. Десна краснеют, припухают, под деснами появляется гнойное содержимое, процесс распространяется на костную ткань альвеол, зубы расшатываются и выпадают.

Открытый боковой прикус характеризуется отсутствием смыкания зубов верхней и нижней челюстей сбоку, между коренными зубами. Рис.78. Виды прикусов.

Глубокий прикус характеризуется тем, что верхние, передние зубы перекрывают нижние более чем на треть коронки. При этом режущие поверхности нижних зубов могут контактировать с шейками верхних зубов, или соприкасаться с краем десны верхней челюсти.

Если при глубоком прикусе верхняя зубная дуга полностью перекрывает зубную дугу нижней челюсти, то зубы верхней челюсти травмируют слизистую оболочку нижней челюсти, а зубы нижней челюсти, слизистую оболочку твердого неба.

Глубокий прикус развивается в основном в результате увеличения вертикальных размеров альвеолярного отростка верхней челюсти, или альвеолярной части нижней челюсти. Иногда, напротив, глубокое перекрытие зубов возникает при снижении высоты альвеолярного отдела челюсти. Например, снижение высоты альвеолярного отростка в области верхних моляров, после разрушения его коронки или после раннего удаления моляра, ведет к развитию глубокого прикуса в группе передних зубов.

При глубоком прикусе уменьшается высота нижней трети лица, появляются патологические складки мягких тканей в области углов рта и нижней губы. Глубокий прикус всегда сопровождается нарушением функционального равновесия в жевательных мышцах, в частности нарушается функция височно-нижнечелюстного сустава за счет перегрузки его сочленяющих поверхностей, в результате чего развивается хронический артрит.

Нарушение прикуса в поперечном направлении вызывает смещение зубной дуги одной из челюстей вправо или влево относительно зубной дуги другой челюсти и средней линии черепа. Если в сторону смещена верхняя челюсть, то прикус называется латерогнатическим, а если нижняя челюсть, то латерогеническим. Основным признаком таких прикусов является тип смыкания моляров. На рисунке показано правильное смыкание моляров и нарушение смыкания при латерогнатическом и латерогеническом прикусе. Рис. Тип смыкания моляров. При латерогеническом прикусе в сторону смещены нижние моляры, передние зубы также смещены в сторону от средней линии, и центральные резцы контактируют между собой перекрестно, в связи с этим, такой прикус называют перекрестным. Перекрестный прикус чаще встречается при заболевании височно-нижнечелюстного сустава, и сопровождается неподвижностью, или ограниченной подвижностью сустава, что требует хирургического лечения. Рис. из стоматологии стр.455,1031

На практике чаще бывает сочетание различных типов смыкания зубных рядов. У одного ребенка можно выявить на разных участках зубных дуг различные типы смыкания зубов.

Помимо нарушения смыкания зубных рядов бывают неправильно расположенные зубы, находящие один на другой, редкие зубы, косо расположенные, лишние, выходящие из зубного ряда, или отсутствующие. Все они могут вызывать различной степени нарушения произношения.

Своевременное протезирование зубного ряда является профилактикой вторичных деформаций прикуса. Утрата даже одного молочного зуба за один, два года до его физиологической замены, вызывает смещение соседних зубов в сторону дефекта, или удлинение рядом расположенных зубов. А прорезывание постоянного зуба сопровождается его наклоном вперед, или назад, из-за недостатка места между сместившимися зубами. Потеря группы молочных зубов приводит к развитию более тяжелых деформаций.

При нарушении формы разрушенных или деформированных зубов, при врожденном нарушении эмали, или дентина, в результате травмы, также показано протезирование.

В детском возрасте используют в основном съемные протезы, даже для одного зуба, их меняют в зависимости от роста челюсти.

Лечение неправильного прикуса проводят с помощью временных протезов, дефекты расположения зубов выравнивают с помощью специальных проволочных шин, удерживающих зубы в нужном положении. Лучше исправления проводить в возрасте от 5 – 6 лет до 11 – 12 лет, когда альвеолярные отростки могут смещаться. Такой метод лечения называется ортодонтией, что означает прямой зуб. Для улучшения произношения метод ортодонтии должен сочетаться с логопедическими занятиями.

Нарушения развития верхней губы и неба возникает в результате задержки срастания их в эмбриональном периоде, и по некоторым данным составляет один случай на 500 – 1000 новорожденных. Они проявляются, как изолированный симптом, но могут быть одним из симптомов врожденных синдромов.

Врожденная расщелина верхней губы может быть односторонней, или двусторонней. Односторонняя расщелина верхней губы обычно приходится между боковым резцом и клыком, двусторонняя расщелина верхней губы выделяет в верхней губе изолированную срединную часть за счет расщелины на этом же уровне с другой стороны.

Расщелина верхней губы бывает неполной, когда расщелина только в нижних отделах губы, а у основания носа имеется тонкий кожный мостик, соединяющий обе части губы. Врожденная расщелина верхней губы является полной, когда она проходит к носовому отверстию, до дна носовой полости. При этом крыло носа на стороне расщелины опущено, растянуто, искривлена хрящевая часть носовой перегородки. Все ткани верхней губы подтянуты к вершине расщелины, а красная кайма растянута вдоль всей расщелины.

Независимо от степени выраженности расщелины, средняя часть верхней губы всегда бывает укороченной, что приводит к отсутствию преддверия рта, и вызывает неправильный рост зубов. Рис.74.Односторонняя, врожденная, неполная расщелина верхней губы. Рис.75. Односторонняя врожденная полная расщелина верхней губы.

Расщелина верхней губы может быть скрытой, когда наблюдается расщепление мышечного слоя с сохранением непрерывности кожного покрова и слизистой оболочки.

При расщелине верхней губы у ребенка с первых дней жизни нарушается сосание в результате отсутствия герметичности полости рта, питание ребенка может быть только с ложечки. При скрытой и неполной расщелине верхней губы нарушение сосания ребенок компенсирует активным включением языка в акт сосания.

Расщелину верхней губы оперируют в раннем возрасте, в четыре - шесть месяцев после родов. Наиболее сложным является вмешательство с формированием преддверия носа при полной расщелине верхней губы, когда нарушается хрящевая часть перегородки носа. Операцию на хрящах носа проводят позже в 14 –15 лет после прекращения роста лицевого скелета.

После первичной операции возможна рубцовая деформация верхней губы, которая делает ее неподвижной, и приводит к отсутствию преддверия полости рта. Отсутствие преддверия полости рта делает невозможным исправление передних зубов верхней челюсти, которые обычно страдают при расщелине верхней губы.

При необходимости формирования преддверия полости рта для исправления зубов, повторную операцию производят в возрасте двух – трех лет. Рис. 76. Двусторонняя, врожденная расщелина верхней губы.

Врожденные расщелины альвеолярных отростков верхней челюсти, твердого и мягкого неба.

В более тяжелых случаях расщелина верхней губы переходит на альвеолярный отросток верхней челюсти, твердое и мягкое небо. На альвеолярном отростке расщелина проходит через второй резец, или между первым и вторым резцом, поэтому различают односторонние, и двусторонние расщелины. Расщелина твердого и мягкого неба всегда располагается по средней линии.

При односторонней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, основание сошника связано с краем небной пластинки противоположной стороны. При таком положении нарушается мышечное равновесие, и альвеолярная дуга верхней челюсти суживается в боковых отделах, что приводит к уменьшению верхней челюсти, а в последующем к нарушению прикуса. Рис. из стомат стр 105. 2.14. Врожденная полная односторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба,

При двусторонней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, основание сошника не связано с небными пластинками, а лежит свободно. Это вызывает смещение боковых отделов альвеолярной дуги верхней челюсти к средней линии, со временем деформация верхней челюсти усиливается. Рис 2.15.Врожденная полная, двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

Наряду с деформацией верхней челюсти, возможно врожденное недоразвитие мышц мягкого неба и ротовой части глотки. Мягкое небо короткое, мышцы его слабо развиты, не фиксированы по средней линии. Поэтому во время операции по закрытию твердого неба возникает необходимость удлинения мягкого неба.

С первых дней после рождения у ребенка с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба обнаруживается нарушение сосания и глотания, в связи с невозможностью создания герметичности в полости рта, поскольку полость рта сообщается с полостью носа. Ребенок отказывается брать грудь, захлебывается при искусственном вскармливании, пища попадает в носоглотку, вызывает раздражение ее слизистой оболочки и кашель.

Для предотвращения попадания пищи в полость носа, детям до операции устанавливают в твердом небе специальные пластинки (обтураторы), которые препятствуют прохождению пищи в полость носа. Наличие обтураторов предотвращает привычку держать кончик языка в области отверстия твердого неба, что в последствии отрицательно сказывается на артикуляции звуков. Однако, обтураторы нарушают рост небных, горизонтальных пластинок, и изменяют структуру слизистой оболочки неба, что отрицательно сказывается на оперативном вмешательстве.

Рис. 77. А. Врожденная, односторонняя расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Б. Врожденная, двусторонняя расщелина твердого, мягкого неба и альвеолярных отростков. В. Врожденная, изолированная, полная расщелина твердого и мягкого неба. Г. Врожденная, изолированная неполная расщелина твердого и мягкого неба. Д. Врожденная, скрытая расщелина твердого неба, и отсутствие язычка мягкого неба.

У детей с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба отсутствует глубокое дыхание. Поверхностное дыхание приводит к недоразвитию дыхательной мускулатуры, и уменьшению жизненной емкости легких. Слабый выдох отрицательно влияет на развитие органов речи, и в последующем на звучность голоса. Поэтому детям рекомендуют ранние логопедические занятия и упражнения для развития глубокого дыхания, и выработке правильной речевой артикуляции.

При расщеплении твердого неба, во время речи, воздушная струя уходит в полость носа, и звук голоса отсутствует (афония), или звук голоса имеет носовой оттенок, открытая ринофония.

В некоторых случаях дефекты мягкого и твердого неба могут быть прикрыты слизистой оболочкой, то есть имеет место дефект мышечной системы мягкого неба, или отсутствие костного шва между небными отростками верхней челюсти, которые покрыты слизистой оболочкой, такие дефекты называются под слизистыми (субмукозными).

Для таких дефектов характерны только нарушения звука голоса, который становится глухим, не внятным, а раздражение носоглотки пищей отсутствует.

Наблюдаются врожденные расщелины только мягкого неба. Расщелина мягкого неба может не доходить до границы твердого неба, то есть быть неполной. А может быть полной, доходить до горизонтальных пластинок небной кости, и сопровождаться их недоразвитием. Встречается скрытая расщелина в мышечной ткани только мягкого неба при сохранной слизистой оболочке

В легких случаях возможно укорочение, малоподвижность мягкого неба, отсутствие язычка мягкого неба, что также вызывает нарушение звучности голоса.

Нарушения строения и функции мягкого неба могут быть приобретенными после перенесенной дифтерии, или сифилиса, когда происходит изъязвление не только слизистой оболочки, но и мышц мягкого неба.

Лечение расщелины мягкого и твердого неба хирургическое, путем пластики дефекта. Сроки проведения операции различные. Расщелины мягкого неба оперируют в возрасте до года, а расщелины твердого неба в возрасте 5 – 6 лет, то есть в дошкольном периоде.

До пластики неба детям с деформацией верхней челюсти необходима коррекция роста верхней челюсти, и ранние логопедические занятия. Логопед приучает ребенка к речевым движениям, тренируется речевой выдох, глубокий вдох.

Дефекты языка чаще бывают врожденными, что выражается в отсутствии языка (аглоссия), недоразвитии языка (микроглоссия), или увеличении (гипертрофии) языка, что наблюдается у детей с болезнью Дауна. В редких случаях наблюдается расщепление языка вместе с расщеплением твердого и мягкого неба, бывают случаи расщепления щеки.

Приобретенные изменения языка в виде его увеличения наблюдаются при опухолях языка.

Возможно врожденное уменьшение длины уздечки языка, что делает язык мало подвижным, в таких случаях иссекают удлиненную уздечку, и проводят логопедические упражнения, которые способствуют подвижности языка.

Нервно – мышечные нарушения лица связаны с поражением лицевого нерва, и могут быть центрального и периферического характера.

Нарушения, происходящие в корково-ядерном пути, начиная от нижних отделов передних центральных извилин до ядер лицевого нерва в мосту мозга, вызывают центральные поражения лицевого нерва.

Поражение ядер лицевого нерва при врожденной аплазии их, которые встречаются редко, носят периферический характер, хотя выражены с двух сторон, что бывает только при центральном характере поражения

Центральные поражения лицевого нерва могут проявляться в виде пареза носогубной складки с одной стороны, нарушениями мышечного тонуса, как в виде его понижения, так и повышения, или в виде непостоянства или дистонии. Дистония проявляется понижением тонуса мышц лица в покое и резкого нарастания тонуса при попытке речи. Повышение и понижение тонуса мышц лица ограничивает произвольные движения при речи и вызывает нарушение артикуляции. Так при гипотонии отсутствует возможность плотного смыкания губ, при повышенном тонусе, напротив, невозможность разомкнуть губы в результате их спастического напряжения, в обоих случаях это затрудняет возможность произвольных движений лица. Подобные нарушения входят в структуру центральной дизартрии.

Повреждения ядер, корешков, и ствола лицевого нерва вызывают периферические параличи, или периферические парезы мышц лица.

Периферический парез, или паралич лицевого нерва, обычно, бывает односторонним. При одностороннем, периферическом параличе лицевого нерва, мышцы на пораженной стороне не сокращаются, возникает невозможность наморщить кожу лба на одной стороне, невозможность зажмурить глаз, даже во сне глазная щель приоткрыта, что со временем приводит к пересыханию роговицы, поэтому таким больным сшивают с наружного края веки. Носогубная складка и угол рта опущены с одной стороны, больной может не контролировать слюнотечение и слезотечение, мышцы щеки и губ на пораженной стороне не держат воздух, и у больного наступают нарушения артикуляции. Односторонний парез, или паралич мышц губ, щеки вызывает нечеткость артикуляции губных звуков. Парезы и параличи лицевого нерва периферического характера у детей могут возникнуть после вирусного или простудного заболевания, чаще после паротита (воспаление околоушной железы), отита. При этом чаще страдает ствол лицевого нерва, который проходит через околоушную железу, возможно поражение лицевого нерва в костном канале пирамиды височной кости.

У взрослых, нарушения функции лицевого нерва, чаще возникают в результате спазма сосудов при гипертонической болезни, когда нарушаются трофические процессы в организме.

Паралич, или парез лицевого нерва, как правило, регрессирует после противовоспалительной и сосудорасширяющей терапии, иногда только остаются, периодически возникающие подергивания мышц лица. Стойкие параличи лицевого нерва имеют место после повреждения ствола лицевого нерва. Воспалительный процесс среднего уха может разрушить костный канал лицевого нерва и вызвать его воспаление, хотя это происходит очень редко.

Нервно – мышечные нарушения языка могут иметь симптоматику характерную для центрального и периферического характера поражения подъязычного нерва, который является XII парой черепно-мозговых нервов.

Причинами поражения подъязычного нерва центрального характера у детей часто являются изменения в головном мозге врожденного характера, связанные с патологией эмбриогенеза, патологией при родах, у детей с детским церебральным параличом, в результате перенесенных инфекций нервной системы.

Нарушения проявляются двусторонним повышением тонуса мышц языка, его повышенной ригидностью, или, напротив, резким двусторонним снижением, почти отсутствием тонуса мышц языка, что одинаково негативно сказывается на артикуляции звуков.

Возникают нарушения координации мышц языка при произвольных движениях, нарушения в чередовании движений языка, мелкие, насильственные движения (тремор) кончика языка

Периферический парез мышц языка обусловлен поражением подъязычных ядер и корешков подъязычных нервов в продолговатом мозге, и на основании мозга. Периферический парез подъязычного нерва обычно бывает односторонним, грубо выраженным, и связан с поражением двигательного ядра подъязычного нерва в продолговатом мозге опухолью, кровоизлиянием, воспалительным процессом.

Периферический парез подъязычного нерва проявляется односторонним снижением тонуса мышц языка, а иногда их атрофией с фибриллярными подергиваниями мышц. При выдвижении языка из полости рта, его кончик отклоняется в больную сторону, что связано с понижением тонуса и атрофией мышц на пораженной стороне языка. Нарушения артикуляции в этих случаях зависят от степени выраженности процесса в стволе мозга.

При центральных и периферических нарушениях в мышцах языка, при остаточных явлениях паралича, или пареза после операции, после воспалительного процесса и кровоизлияния показаны логопедические занятия по улучшению артикуляции речи.