Наружный нос и полость носа.

Костный скелет наружного носа состоит из двух плоских носовых косточек, лобных отростков верхней челюсти срастающихся с помощью шва между собой, и с носовой частью лобной кости. Выемка на месте срастания с лобной костью называется переносьем, или носовой вырезкой, ниже которого, располагается корень или основание носа. Две носовые косточки, срастаясь, образуют костную спинку носа. Лобные отростки верхней челюсти, примыкающие сбоку и снизу к носовым косточкам, образуют костный, боковой скат носа. Эти же кости образуют костное, грушевидное отверстие на лицевой части черепа, к которым крепятся хрящи носа.

На поверхности лобного отростка открывается подглазничное отверстие, из которого выходит вторая ветвь тройничного нерва.

При ударе по носу спереди носовые косточки могут разъединяться, или ломаться продольно, спинка носа при этом западает. Боковые удары вызывают разъединение шва между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти на стороне удара и перелом лобного отростка на противоположной стороне. Это вызывает перелом и смещение носовой перегородки в сторону, или сколиоз, который требует оперативного вмешательства.

Подвижная, хрящевая часть спинки носа образована четырехугольным хрящом носовой перегородки, от которого по бокам отходят парные треугольные хрящи, образующие подвижный, хрящевой боковой скат носа. Спинка носа заканчивается верхушкой носа, боковые поверхности носа здесь называются крыльями носа, и образованы большими хрящами крыльев носа, которые ограничивают ноздри, или передние отверстия наружного носа.

Большие хрящи крыльев носа парные, имеют ромбовидную форму, внутренне углы образуют верхушку носа. От внутреннего угла хряща по направлению назад отходит узкий, тонкий отросток, который вместе с таким же отростком противоположной стороны ложится вдоль нижнего края четырехугольного хряща, участвуя в образовании наиболее подвижной хрящевой части носовой перегородки носа.

Наружный угол хряща крыла носа, в виде пластинки, направлен назад, но не доходит до заднего края крыла. Эта часть крыла не содержит хряща, поэтому раздувается при дыхании, только в верхней части крыла содержится две маленьких хрящевых пластинки в виде дополнительных хрящей.

Нижняя, хрящевая часть носовой перегородки деформируется при расщелине верхней губы, особенно при расщелине альвеолярного отростка верхней челюсти. При этом пораженная половина носа, его крыло, растягивается, и не в состоянии свободно раздуваться. Рис. 1. Кости и хрящи наружного носа (фронтальная и боковая проекции).

Отверстия наружного носа, или ноздри, окруженные крыльями носа, ведут в преддверие носа, края которого на 4 – 5 мм выстланы кожей, которая загибается в них с наружного носа. Имеющиеся в коже волосяные луковицы могут воспаляться, вызывая в преддверии носа бактериальные, или грибковые заболевания. Всякое воспаление в преддверии полости носа крайне опасно, поскольку венозная кровь из полости носа оттекает в синусы черепа.

Преддверие полости носа переходит в полость носа в области костного грушевидного отверстия.

Сзади полость носа сообщается через два отверстия с полостью носоглотки. Отверстия, по одному на каждую половину полости носа называются хоанами – воронками. Хоаны снаружи ограничены внутренней пластинкой крыловидного отростка основной кости, сверху телом основной кости, снизу горизонтальными пластинками небных костей, посредине хоаны разделяются задним краем сошника. Рис. 8. Задняя стенка полости носа, хоаны, отделяющие полость носа от носоглотки, видны задние концы трех носовых раковин.

Хоаны взрослого человека по форме овальные 20 на 12 мм, где вертикальный размер больше горизонтального. У новорожденных и у детей первого года жизни хоаны в виде горизонтальных щелей, и только к 14 годам, когда форма черепа увеличивается в продольном направлении, их размер приближается к взрослому.

Полость носа сверху отделяется от полости черепа горизонтальной, ситовидной пластинкой решетчатой кости, пронизанной мелкими отверстиями (25-30), через которые из передней черепной ямки, от нервных клеток, собранных в ядра, и, лежащих на основании лобных долей мозга, отходят периферические отростки обонятельного нерва, направляющиеся в полость носа. Рис. 4. Верхняя стенка полости носа.

По оболочкам обонятельных нервов, из полости носа в полость черепа может восходить менингококковая инфекция, которая при снижении иммунных сил организма, может вызвать менингит.

Горизонтальная ситовидная пластинка у новорожденных состоит из фиброзной ткани, и окостеневает к 3 годам.

Нижняя стенка, или дно полости носа образовано двумя сросшимися по средней линии, довольно толстыми небными отростками верхней челюсти, и двумя тонкими горизонтальными пластинками небных костей, которые образуют твердое небо. Нижняя стенка, или дно полости носа является одновременно верхней стенкой полости рта.

Костной основой носовой перегородки является носовой гребень с бороздой, который образуется при соединении небных отростков верхней челюсти и горизонтальных пластинок небной кости по средней линии. В нижнезадних отделах полости носа в борозду носового гребня вставлена самостоятельная непарная кость носовой перегородки сошник.

В верхних отделах полости носа костной носовой перегородкой является перпендикулярная пластинка решетчатой кости, которая соприкасается с передним краем сошника, и делит полость носа на две половины, и Рис.3.Строение носовой перегородки. Хрящевой скелет перегородки носа образован четырехугольным хрящом, который вставляется между перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и верхним краем сошника, создавая хрящевую часть носовой перегородки и хрящевую часть спинки носа. Передний угол этого хряща имеет разнообразную форму и величину, чем и определяется различная форма носа.

У новорожденного носовая перегородка состоит из сошника, хряща перегородки носа, перепончатой еще перпендикулярной пластинки решетчатой кости, которая начинает соприкасаться с хрящом перегородки только к 3 - 5 годам, с сошником только к 6 годам, а полностью формируется только к 10 годам. Между перпендикулярной пластинкой и сошником сзади, также как между сошником и хрящом перегородки спереди остается зона роста, в виде полоски хряща.

Повреждение хряща в зоне роста, может привести к западению спинки носа, поэтому оперативное исправление носовой перегородки производят после 11 лет, когда носовая перегородка полностью оформится.

В хрящевой, четырехугольной пластинке носовой перегородки часто образуются искривления в виде шипа, закрывающего одну или другую половины полости носа, что затрудняет носовое дыхание. Подобные изменения связаны с асинхронностью развития костной и хрящевой ткани в детском возрасте. Рис.3.Строение носовой перегородки.

Боковая стенка полости носа состоит из носовой косточки, слезной кости, лобного отростка верхней челюсти, пазух решетчатой кости, отходящих в стороны от перпендикулярной пластинки решетчатой кости, в задних отделах носа боковой стенкой является перпендикулярная пластинка небной кости, и внутренняя пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. На перпендикулярной пластинке небной кости имеется два костных выступа, в виде горизонтальных пластинок, опущенных вниз. Нижняя носовая раковина крепится к костному выступу на носовой поверхности верхней челюсти. Горизонтальные пластинки покрыты утолщенной слизистой оболочкой, в которой имеются клубки расширенных вен, иначе пещеристые венозные сплетения, получившие название носовых раковин. Рис.6. Боковая стенка полости носа. У заднего конца нижней носовой раковины располагается отверстие слуховой трубы.

Кровь, проходящая через венозные сплетения, способствует согреванию вдыхаемого воздуха. Пещеристые сплетения легко набухают и легко спадаются под влиянием различных физических, химических и эмоциональных факторов, в том числе под действием лекарственных веществ. Набухание пещеристых венозных сплетений вызывает нарушение носового дыхания, что бывает при остром насморке.

Под носовыми раковинами образуется три носовых хода. Нижний носовой ход располагается под нижней носовой раковиной, между ней и дном полости носа (твердым небом). В передней трети нижнего носового хода открывается носослезный канал, длина которого 12 – 24 мм и он соединяет глазницу с полостью носа. Открытие слезно-носового канала происходит к моменту рождения, если открытие задерживается, то может возникнуть кистозное расширение нижнего отверстия канала, что вызовет затруднение носового дыхания.

В области нижнего носового хода производится пункция верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, поскольку кость боковой стенки нижнего носового хода наиболее тонкая.

Нижний носовой ход приспособлен для прохождения воздуха, его слизистая оболочка розового цвета, имеет многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, который задерживает, и с помощью слизи обезвреживает микробы с частичками пыли. Под эпителием располагается собственно слизистая оболочка с клетками, выделяющими слизь, с железами, вырабатывающими серозный и слизистый секрет и многочисленными нервными волокнами и сосудистой сетью. Рис.7 из плаката о строении стенки носа.

. У новорожденных нижняя носовая раковина касается дна полости носа, и нижний носовой ход до трех месяцев закрыт. Верхний носовой ход открывается у новорожденного на 2 месяце. Дыхание в это время осуществляется через средний носовой ход, поэтому небольшое набухание носовых раковин приводит к затруднению носового дыхания, что затрудняет сосание. В последующем, с ростом черепа в вертикальном размере, твердое небо опускается вниз, и нижний носовой ход увеличивается.

Средний носовой ход расположен под средней, носовой раковиной, между ней и нижней носовой раковиной. В средний носовой ход выступают ячейки решетчатой кости, и открываются костные отверстия, через которые полость носа сообщается с лобными пазухами, с передними и средними ячейками решетчатой кости и верхнечелюстной пазухой (гайморовой). Рис 7. Отверстия придаточных пазух, выходящие на боковую стенку полости носа.

У заднего конца средней раковины располагается клиновидно-небное отверстие, через которое в полость носа входят одноименные сосуды и нервы из крылонебной ямки.

Короткий верхний носовой ход расположен под верхней носовой раковиной. В верхний носовой ход открываются выходные отверстия основной, или клиновидной пазухи, находящейся в толще основной кости, и отверстие задних ячеек решетчатой кости.

В полости носа различают общий носовой ход, который располагается между носовой перегородкой и внутренней поверхностью носовых раковин.

У новорожденных встречается врожденное зарастание, атрезия хоан, задней стенки полости носа, в результате чего ребенок не может дышать носом, отсутствие носового дыхания во время сосания, делает сосание невозможным, быстро истощает ребенка, в этом случае необходимо оперативное вмешательство.

Осмотр задней стенки полости носа, хоан называется задней риноскопией (rhinos – нос), которая производится с помощью круглого зеркальца на длинном стержне, с ручкой. Зеркало через полость рта заводят за мягкое небо, при спокойном дыхании через нос, в зеркале отражается задняя стенка полости носа, или хоаны. Исследование производиться для того, чтобы оценить размеры носоглоточной миндалины, или аденоидов, которые располагаются на верхней стенке носоглотки, и могут закрывать отверстия хоан, что вызывает нарушение носового дыхания. Исследование довольно сложное, поэтому у детей применяют пальцевое исследование носоглотки, или рентгенологическое. Рис. 9. Осмотр задней стенки полости носа, и носоглотки.

Осмотр передних отделов полости носа называется передней риноскопией, когда осматривают полость носа, расширяя крылья носа, с помощью носового зеркала. Рис.10 Передняя риноскопия. Передние отделы полости носа можно осмотреть, приподняв кончик носа. Рис. 11 Осмотр передних отделов полости носа.

Кровоснабжение полости носа осуществляется через ветвь верхнечелюстной артерии, которая отходит от наружной сонной артерии, и снабжает кровью задние отделы полости носа и околоносовые пазухи. Передние отделы полости носа снабжаются кровью от ветвей внутренней сонной артерии. В передней трети носовой перегородки кровеносные сосуды, отходящие с двух сторон анастомозируют (объединяются), и образуют густую сосудистую сеть на носовой перегородке, что способствует быстрому заживлению при травмах носа. С другой стороны, обильное кровоснабжение способствует возникновению носовых кровотечений.

Отток крови из полости носа осуществляется в синус средней черепной ямки, что создает условия для распространения инфекции из полости носа в полость черепа, поэтому всякое воспаление в полости носа, его преддверии, особенно гнойное воспаление волосяной луковицы, может привести к внутричерепному осложнению.

Обонятельная область полости носа.

Слизистая оболочка верхней, частично средней носовых раковин и часть носовой перегородки этой области называется обонятельной. Слизистая оболочка обонятельной области желтоватого цвета, за счет опорных и обонятельных клеток, содержащих пигмент. Обонятельные клетки являются первичными сенсорными клетками, или первым нейроном обонятельного пути имеют два полюса, от одного отходят периферические отростки, дендриты, которые доходят до поверхности слизистой оболочки носа, где заканчиваются утолщением, на вершине которого располагаются подвижные обонятельные волоски. Обонятельных клеток около 40 миллионов, а каждый дендрит имеет 10 – 12 подвижных волосков, которые являются рецепторами и воспринимают пахучие вещества.

Центральные отростки сенсорных, обонятельных клеток являются волокнами I черепно-мозгового, обонятельного нерва. Волокна нервных клеток проходят через отверстия ситовидной, горизонтальной пластинки решетчатой кости, которая является верхней стенкой полости носа, и вступают в полость черепа. В полости черепа волокна обонятельного нерва подходят к обонятельным клеткам второго порядка, или второго нейрона, которые объединены в обонятельные луковицы, и располагаются на основании лобных долей мозга.

Обонятельные луковицы являются первичным, центральным отделом обонятельной системы, где происходит первичная переработка сенсорной информации. Отсутствие запаха через одну половину полости носа свидетельствует о нарушении функции в первичном, центральном отделе обонятельной системы с этой стороны.

Отростки нервных клеток обонятельных луковиц объединяются в обонятельные тракты. Рис. 13. Периферические волокна обонятельного нерва в области носовой перегородки. Первичный, центральный отдел обонятельной системы в лобно-базальном отделе мозга.

Волокна обонятельного тракта проходят через переднее продырявленное вещество на основании мозга, проходят в составе свода мозга вокруг мозолистого тела. Корковый конец обонятельной системы располагается в нижних извилинах височных долей мозга, или парной извилине морского конька. Извилина морского конька располагается вокруг ствола мозга и тесно к нему примыкает, составляя часть лимбической (краевой) системы мозга, с которой связывают эмоциональные, половые мотивации. Обонятельные, нервные импульсы, приходящие в височно-базальные отделы мозга, распознаются в этой области, и дают стимул для формирования сложной, эмоциональной реакции.

Придаточные пазухи носа.

Рядом с носовой полостью, в костной ткани, с которой она граничит, располагаются полости, заполненные воздухом, которые называют придаточными пазухами носа. Рис.14. Схема расположения придаточных пазух носа. Всего четыре пары придаточных пазух носа: лобные, верхнечелюстные, решетчатые и основные, или клиновидные, к моменту рождения существуют только две: верхнечелюстные и решетчатые, остальные появляются позже. Пазухи носа принимают участие в формировании тембра голоса.

Решетчатые пазухи располагаются в решетчатой кости, которая находится в решетчатой вырезке лобной кости. Горизонтальная, ситовидная пластинка решетчатой кости является границей между полостью черепа и полостью носа, и через ее отверстия проходят волокна обонятельного нерва.

Перпендикулярная пластинка решетчатой кости делит горизонтальную пластинку пополам в передней черепной ямке, и определяет направление носовой перегородки в полости носа.

По боковым краям перпендикулярной пластинки решетчатой кости крепятся маленькие, неглубокие, костные ячейки. Костные ячейки, или лабиринт решетчатой кости являются частью наружной стенки полости носа, и расположены рядом с глазницей, от которой отделяются тонкой костью, так называемой бумажной пластинкой. Рис.15. Решетчатая кость.

Лабиринт решетчатой кости делится на передние, средние и задние отделы. Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход, а задние в верхний носовой ход. Число костных ячеек 8,10, 13, количество их зависит от степени воздушности решетчатой кости. Решетчатые пазухи развиваются раньше других пазух, первые 2 – 3 воздухоносные ячейки возникают вскоре после рождения. Наиболее интенсивное образование ячеек в решетчатой кости происходит в возрасте 3 – 5 лет, а окончательное формирование заканчивается к12 – 14 годам..

Слизистая оболочка, покрывающая решетчатые пазухи, содержит рыхлую, подслизистую ткань, которая при длительном воспалении может увеличиваться, и выпадать в полость носа в виде полипов. Острые насморки у детей раннего возраста могут осложняться воспалением решетчатых пазух, поскольку они составляют боковую стенку полости носа. Воспаление ячеек решетчатой кости называется этмоидит. Воспаление решетчатых ячеек может распространяться в глазницу, в переднюю черепную ямку, возможно снижение зрения в результате воспаления зрительного нерва.

Верхнечелюстные пазухи самые крупные, их объем колеблется от 10,5 см³ до 17 см³, они расположены в толще кости верхней челюсти, по форме пазуха напоминает трехгранную пирамиду, основанием которой является боковая стенка полости носа, а вершина в области скулового отростка. Сверху пазуха граничит с глазницей, снизу очень близко граничит с корнями зубов. Верхней стенкой гайморовой пазухи является нижняя стенка глазницы, на которой располагаются отверстия для сосудов и нервов, идущих к зубам верхней челюсти. Рис. Верхняя челюсть.

Развитие верхнечелюстных или гайморовых пазух тесно связано с развитием зубов верхней челюсти, и заканчивается после окончания формирования зубной дуги в возрасте 20 лет. Наиболее близким к пазухе и к внутреннему углу глазницы является клык, поэтому его называют глазным зубом. Начиная с 5 – 6 лет верхнечелюстная пазуха тесно примыкает к двум малым коренным и большому коренному зубам. Близкое расположение нижней стенки пазухи к корням зубов может стать причиной одонтогенных (связанных с кариесом зуба) форм гайморита. У 12 летнего ребенка верхнечелюстные пазухи близки по форме к пазухе взрослого, средний размер их 10 – 12см^3,,., но максимальной ширины и высоты достигают только после прорезывания всех зубов, в том числе и мудрых. Рис.16. Лобные, решетчатые и верхнечелюстные пазухи. А. Развитие верхнечелюстной пазухи у ребенка Соотношение верхнечелюстной пазухи и корней зубов.

Верхнечелюстные пазухи имеют выход в средний носовой ход, в то время как нижняя стенка пазухи оказывается ниже выходного отверстия. Но благодаря движению многорядного, цилиндрического, мерцательного эпителия верхнечелюстных пазух, слизь продвигается по кругу, и кверху, по направлению к отверстию, выходящему в средний носовой ход. Нарушение функции мерцательного эпителия становиться причиной затрудненного оттока из пазухи, и развития воспаления. Нарушение функции мерцательного эпителия может быть связано, как с частыми воспалениями слизистой оболочки, так и постоянным употреблением сосудосуживающих капель в нос.

Лобные пазухи парные и отделены друг от друга перегородкой, которая может быть искривлена. Из всех придаточных пазух они самые асимметричные, а в 10% случаев пазуха односторонняя Лобные пазухи находятся в толще лобной кости, и задняя их стенка является стенкой передней черепной ямки. Нижняя стенка лобных пазух является верхней и внутренней стенкой глазницы, а также граничит с ячейками решетчатой кости. Образуется лобная пазуха путем врастания слизистой оболочки из передних ячеек решетчатой кости. У новорожденного пазуха в виде щели около 4 мм ² полного развития пазуха достигает в возрасте 25 лет, увеличиваясь ежегодно на 1 – 2 мм.

На нижней стенке лобной пазухи, располагается отверстие лобного канала, который ведет в средний носовой ход. Воспаление лобной пазухи называется фронтит, оно встречается реже воспаления гайморовой пазухи. Рис. 17. Лобные, решетчатые, и верхнечелюстные (гайморовы) пазухи.

Основные, или клиновидные пазухи располагаются в толще основной (клиновидной) кости основания черепа, нижняя стенка их является верхней стенкой носоглотки, на ней расположена носоглоточная миндалина – аденоиды. В случае их воспаления и увеличения затрудняется носовое дыхание, поскольку они закрывают отверстия хоан.

Над верхней стенкой основных пазух, в углублении турецкого седла располагается железа внутренней секреции, гипофиз, и перекрест зрительных нервов – хиазма.

У новорожденного основная пазуха в виде выпячивания слизистой оболочки носовой полости вниз и назад глубиной 2 – 3 мм. В возрасте 4 лет выпячивание слизистой оболочки проникает в освободившуюся полость хрящевой структуры, в 8 – 10 лет в тело клиновидной кости до ее середины, а к 12 – 15 годам доходит до места сращения клиновидной кости с затылочной костью.

Основные пазухи имеют отверстия, выходящие в верхний носовой ход, отверстия могут закрываться в результате воспаления слизистой оболочки полости носа, а пазуха воспаляться, также как и другие пазухи носа. Воспаление основной пазухи называется сфеноидит. Воспаление основной пазухи может распространиться на область хиазмы (мостик), перекрест зрительных нервов, расположенный над верхней стенкой основной пазухи, что может приводить к нарушению зрения.

Ин нервация полости носа и придаточных пазух носа.

Чувствительная, периферическая ин нервация полости носа и придаточных пазух носа осуществляется с помощью верхнечелюстной ветви Y пары тройничного нерва, которая отходит от нервных клеток тройничного узла, расположенного на внутреннем основании черепа, и выходят на лице через нижнее глазничное отверстие.

Волокна верхнечелюстной ветви Y тройничного нерва, разветвляясь в коже и мышцах вокруг носа и в полости носа, контактируют с рецепторами этих органов. Рецепторы, реагируя на изменения в органах, образуют нервные импульсы, которые передаются по второй, верхнечелюстной ветви тройничного нерва. Нервные импульсы проходят к нервным клеткам тройничного узла, расположенного на внутреннем основании черепа, на верхушке пирамиды.

Сосудистая и секреторная иннервация слизистой оболочки полости носа и носовых раковин осуществляется из крыло - небного узла, который формируется из второй ветви тройничного нерва, симпатических, и парасимпатических корешков. Многочисленные нервные ветви пронизывают слизистую оболочку носовых раковин и перегородки носа, благодаря чему вырабатывается необходимое количество слизи. Рис.12. Вторая ветвь тройничного нерва. Сосудистая иннервация нарушается при вазомоторном, аллергическом и воспалительном рините, вызывая затруднение носового дыхания

Чувствительные ощущения от слизистой оболочки придаточных пазух носа воспринимаются рецепторами первой, глазной и второй, верхнечелюстной ветками тройничного нерва. Нервные импульсы поступают в тройничный узел, от которого начинается центральная часть иннервации.

Центральная, чувствительная иннервация полости носа и придаточных пазух носа начинается от нервных клеток тройничного узла, волокна которых переключаются в чувствительном ядре тройничного нерва в верхней части моста мозга. После перекреста чувствительные волокна поднимаются к чувствительным ядрам таламуса, или подкорковым ядрам, а затем в заднюю, центральную извилину теменной доли мозга, в ее нижний отдел, благодаря чему мозг информируется о состоянии полости носа и придаточных пазух.