Задне-наружный доступ

Из задне-наружного доступа к диафизу лучевой кости можно обнажить ее головку, продлив разрез выше локтевого сгиба. Поло­жение предплечья среднее между пронацией и супинацией. Проме­жуток между коротким и длинным лучевыми разгибателями удается разделить только острым путем, так как эти мышцы в верхней ча­сти предплечья переплетаются своими пучками. Глубокую ветвь лучевого нерва с отходящими от нее ветвями приходится выделить и осторожно отвести кпереди и несколько вниз. Головка обнажается после рассечения боковой лучевой связки и капсулы сустава (рис. 18).

Задний доступ

Сзади доступ к головке лучевой кости может быть осуществлен продолжением на плечо заднего .разреза, служащего для обнаже­ния диафиза этой кости (стр. 45). Проникнуть в промежуток между общим разгибателем пальцев и лучевыми разгибателями ки­сти удается только острым путем, ориентируясь на утолщенную в виде полоски фасцию между этими мышцами. После рассечения круговой связки луча и капсулы сустава свободно обнажается го­ловка луча без особой травмы сосудов и нервов (рис. 19). Однако расширение раны книзу связано с рассечением поперек волокон су­пинатора. Рассекать эту мышцу необходимо с осторожностью, чтобы не повредить проходящую в ее толще глубокую ветвь луче­вого нерва.

Доступы к диафизу лучевой кости

Диафиз лучевой кости может быть обнажен спереди, снаружи и сзади (рис. 20). Практически к лучевой кости можно подойти из любого межмышечного промежутка соответствующей стороны предплечья. При этом на пути к кости приходится соприкасаться с ветвями лучевого нерва (рис. 21). Доступ к верхней трети диа­физа из любого разреза сводится к однотипному приему — рассече­нию супинатора у его переднего края прилежащего к круглому пронатору и последующему поднадкостничному отделению его от кости с целью сохранения глубокой ветви лучевого нерва, заклю­ченной в его мышечном канале.

Передний доступ

Топографо-анатомические условия доступа к лучевой кости спе­реди относительно сложны. Это прежде всего относится к верхней трети лучевой кости, где приходится оперировать в непосредствен­ной близости к глубокой ветви лучевого нерва и нервам, от нее от­ходящим. Этот доступ на всем протяжении лучевой кости сопряжен с опасностью повреждения лучевой артерии и поверхностной ветви лучевого нерва, особенно в измененных или отечных тканях огне­стрельной раны или при остеомиелите. Вместе с тем из переднего доступа вдоль лучевой борозды можно обнажить лучевую кость на всем ее протяжении. Разрез ведется при супинированном пред­плечье по линии от наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча до шиловидного отростка (Т. Кохер, А. Генри).

При доступе к верхней трети диафиза луча наружную подкож­ную вену и ветви наружного кожного нерва предплечья отводят кнутри, а в нижней трети — кнаружи. Однако при необходимости обнажить кость на всем протяжении и вену и этот нерв приходится рассекать. После рассечения собственной фасции плече-лучевую мышцу отводят кнаружи. Сюда же отводят длинный и короткий лучевые разгибатели кисти вместе с поверхностной ветвью лучевого нерва. Однако отвести в эту сторону мышцы удается только после того, как будет рассечен глубокий листок собственной фасции и пе­ревязана возвратная лучевая артерия.

При мобилизации верхней части короткого лучевого разгиба­теля нужно помнить о близком расположении к нему глубокой ветви лучевого нерва (рис. 22). Для того, чтобы избежать его по­вреждения, приходится выделить этот нерв, круглый пронатор вместе с лежащей у его наружного края лу­чевой артерией отводят кнутри. При этом повреждаются сосудистые ветви, отходящие от артерии кнаружи.

Многие авторы рекомендуют отделять супинатор поднадкостнично и отворачивать его кнаружи (В. Д. Чаклин, Г. Д. Болотин, А. Генри, С. Бенкс и X. Лауфман). Перерезать супинатор удобнее у его переднего края, прилежащего к круглому пронатору, а затем отделять его поднадкостнично. Этот прием позволяет сохранить глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит между пучками супинатора, огибает снаружи шейку луча и направляется на тыл предплечья. Нерв отделен здесь от кости только тонким слоем мы­шечных пучков, выраженность которых чрезвычайно различна. Иногда этот слой настолько истончен, что нерв практически лежит на кости и поднадкостничное отделение этой мышцы нужно произво­дить особенно осторожно. Сухожилие двуглавой мышцы отделяют распатором от бугристости луча. Верхняя треть кости таким обра­зом обнажается по всей окружности.

При обнажении средней трети лучевой кости сухожилие круг­лого пронатора отделяют у места его прикрепления к лучевой ко­сти. В нижней трети от лучевой кости начинается длинный сгиба­тель большого пальца и прикрепляется квадратный пронатор. При поднадкостничном отделении этих мышц нет опасности повредить сколько-нибудь значительные сосуды и нервы.

Если по клиническим показаниям приходится резецировать кость вместе с надкостницей (например, при опухоли), нужно избе­гать повреждения ладонной межкостной артерии и одноименного нерва при отделении мышечного брюшка длинного сгибателя боль­шого пальца от межкостной перепонки. Эта артерия и нерв прохо­дят по межкостной перепонке под медиальным краем длинного сги­бателя большого пальца.

Плоское сухожилие плече-лучевой мышцы легче отделять от ос­нования шиловидного отростка при согнутой в локте руке.

Описанный передний доступ к лучевой кости позволяет обна­жить эту кость на всем ее протяжении. Вследствие этого передним доступом многие авторы рекомендуют пользоваться при опухоли луча, когда необходимо удалить всю кость (Г. Д. Болотин и др.). Этот доступ в настоящее время также применяется при переломе диафизов обеих костей предплечья со смещением по длине (В. Д. Чаклин, С. Р. Рукосуев). Недостатком доступа является необходи­мость оперировать вблизи сосудисто-нервного пучка.