Передний доступ

Спереди головку лучевой кости можно обнажить разрезом по передней наружной борозде локтя. Этот доступ предложен для артротомии локтевого сустава (Пайр). По существу он является продолжением кверху того разреза вдоль лучевой борозды, кото­рым обнажают диафиз лучевой кости. Этот разрез проводят при супинированном предплечье. Наружную подкожную вену вместе с наружным кожным нервом предплечья отводят кнутри. После рас­сечения собственной фасции удается тупо проникнуть в промежуток между плечевой и плече-лучевой мышцами. Плечевую мышцу вме­сте с двуглавой оттягивают кнутри, а плече-лучевую — кнаружи. Между этими мышцами открывается лучевой нерв с его ветвями. Нерв приходится выделить из окружающих тканей и оттянуть вместе с плече-лучевой мышцей кнаружи. При этом в нижнем углу раны натягивается возвратная лучевая артерия (рис. 16). После перевязки и рассечения этого сосуда удается свободно рассечь связку, окружающую луч, и вскрыть капсулу сустава. Если необхо­димо обнажить вместе с головкой также и шейку луча, приходится рассекать поперек волокон супинатор и поднадкостнично отделять его, отворачивая кнаружи.

Наружные доступы

Снаружи головка лучевой кости может быть обнажена расшире­нием кверху наружных доступов к диафизу этой кости, которые осуществляются кпереди от длинного лучевого разгибателя кисти (передне-наружный доступ) или кзади от него (задне-наружный доступ).

Передне-наружный доступ

Передне-наружный доступ к головке луча удобнее осуществлять при положении предплечья среднем между пронацией и супина­цией. Разрез кожи ведут по проекционной линии для передне-наружного доступа к диафизу луча (стр.41) с продолжением выше локтевого сгиба так, чтобы середина его пришлась над головкой. Ветви тыльного кожного нерва предплечья легко отводятся кзади, а наружная подкожная вена — кпереди. После рассечения соб­ственной фасции по проекционной линии удается тупо расслоить промежуток между плече-лучевой мышцей и лучевыми разгибателями кисти. Плече-лучевую мышцу отводят кпереди, а лучевые раз­гибатели кисти — кзади. В глубине раны открываются поверхност­ная и глубокая ветви лучевого нерва, нервная ветвь (или 2 ветви) к длинному лучевому разгибателю кисти, а в нижнем углу раны -возвратная лучевая артерия (рис. 17).

Поверхностную и глубокую ветви лучевого нерва, после осто­рожного выделения их, легко удается отвести кпереди вместе с плече-лучевой мышцей.

Нервные ветви к длинному лучевому разгибателю кисти отходят от лучевого нерва всегда выше локтевого сгиба, а уровень их про­никновения в мышцу колеблется в пределах 4—5 см выше локте­вого сгиба и 4—5 см, ниже его (К. А. Григорович и др.). В тех слу­чаях, когда нервные ветви внедряются в длинный лучевой разгиба­тель ниже локтевого сгиба, они натягиваются в ране при отведении этой мышцы кзади и косо пересекают головку луча. Эти нервные ветви в таком случае приходится осторожно отводить вверх и кзади, защищая их крючком или лопаткой. После перевязки возвратной лучевой артерии рассекают боковую лучевую связку и капсулу сустава. Для расширения раны книзу, так же как и при переднем доступе, необходимо пересечь супинатор. При этом нужно стараться рассечь эту мышцу так, чтобы не повредить глубокую ветвь луче­вого нерва, входящую в канал между мышечными волокнами супи­натора. Для этой цели глубокую ветвь лучевого нерва приходится отвести кзади, а супинатор рассекать кнутри от нерва. После этого мышцу поднадкостнично отделяют от кости и отводят кнаружи. Тогда нерв отойдет вместе с мышцей в ее толще и не будет по­врежден.