История появления и развития операции "Кесарево сечение"

Кесарево сечение — одна из самых древних операций полостной хирур­гии. В своем развитии она прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. Кесарево сечение — наи­более часто производимая полостная операция, по частоте превосходя­щая даже аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Так, напри­мер, в России, по данным за 2003 г. частота проведения этой операции составила 15,9%. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота проведения кесарева сечения в пределах 14-24%. Частота этой операции в США на 2004 г. составила 29,1% всех родов, а в Чили и Бразилии — 40% (1999). За последние 10 лет частота операции возросла приблизительно в 1,5-2 раза. В своем развитии эта операция прошла много этапов.

В глубокой древности подобную операцию производили по велению религиозных законов на умершей во время родов женщине, так как пог­ребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского об­разования.

В конце XVI начале XVII вв. эту операцию стали производить и на живой женщине. Первую достоверно известную операцию на живой женщине произвел немецкий хирург I. Trautmann в 1610 г. Согласно другим данным, первую операцию произвел швейцарский свинопас Якоб Нуфер у своей жены. Любопытно, что после этого она прожила до 77 лет, родив еще 5 детей. Известный французский акушер Francois Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сече­ния равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический пе­риод в акушерстве. Не было четко разработанных показаний и противо­показаний к операции, не применялось обезболивание. Вследствие не-зашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной летальности. При операциях, производимых в этот период, после извлечения плода стенка матки не зашивалась. Оперированные женщины погибали в 100% случаев от кровотечения и септических заболеваний.

В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая — в 1796 г. Зоммером, обе с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А.Я. Крассовского) в России было про­изведено всего 12 кесаревых сечений.

Акушерская асептика и антисептика, применение различных мето­дов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20%. Поэтому показания к этой операции стали постепенно расширять, и она в пос­ледующем прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинеко­логов.

Что такое кесарево сечение?

Кесаревым сечением называют такую родоразрешающую операцию, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке.

Каково происхождение названия «кесарево сечение»?

Существует, по крайней мере, три варианта происхождения термина «кесарево сечение».

• Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь (ис­торически не подтверждено).

• Название операции берет начало из свода законов легендарного римского царя Нумы Помпилия, жившего в VIII веке до н.э., (lex regia, а в эпоху императоров — lex caesarea). В числе прочих в этом своде бы­ло требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла нераз­решенной, извлекли ребенка до ее погребения (sectio caesarea; нем.: «Kaiserscknitt»).

• «Кесарево сечение» — неправильный перевод термина «sectio cae­sarea». Слово «caesarea» происходит от ab utero caeso (Плиний). Появив­шиеся на свет дети с помощью этой операции назывались «caesones», что означает «вырезанные». Слово sectio происходит от глагола seco — рассе­кать, а слово caesarea — однокоренное со словами caesura, excisio, circum-cisio и происходит от глагола caedere — вырезать. Таким образом, точный перевод «sectio caesarea» должен звучать как «вырезающее сечение» (сродни «гестоз беременных» или «вагинальный кольпит»).

Какие существуют разновидности кесарева сечения?

Существуют следующие разновидности кесарева сечения.

• Абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis):

■ интраперитонеальные методы — кесарево сечение со вскрыти­ем брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение in situ, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по­перечным разрезом в модификации В.И. Ельцова-Стрелкова, Штарка, истмикокорпоральное);

• методы абдоминального кесарева сечения с временным отгра­ничением брюшной полости;

• методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюш­ной полости — экстраперитонеальное кесарево сечение.

• Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis).

Каковы особенности техники классического кесарева сечения?

Основные моменты выполнения классического кесарева сечения следующие.

• Первый момент — вскрытие брюшной полости. Разрез производят по средней линии живота на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка и огибают его слева; длина разреза 20 см.

• Второй момент — вскрытие матки. Последнюю выводят из брюш­ной полости, разрезают по передней стенке (в теле) продольным разре­зом по средней линии длиной 12 см.

• Третий момент — вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа производят общепринятыми приемами.

• Четвертый момент — зашивание матки выполняют в три этажа уз­ловыми швами (мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-сероз­ный). После этого матку опускают в брюшную полость, переднюю стен­ку живота зашивают послойно наглухо.

Каковы недостатки метода классического кесарева сечения?

Классическое кесарево сечение имеет целый ряд недостатков, а именно:

• большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также разви­тию послеоперационных грыж;

• разрез матки в ее теле сопровождается большой кровопотерей и служит частой причиной несостоятельности шва в раннем послеопера­ционном периоде и причиной разрыва матки по рубцу из-за его непол­ноценности при последующих беременностях;

• матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита.

В настоящее время эту операцию не применяют.

Каковы особенности техники корпорального кесарева сечения in situ?

При этом методе разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матку из брюшной полости не выводят. Разрез на мат­ке зашивают трехэтажным швом: мышечно-мышечным без прокалыва­ния слизистой оболочки, мышечно-серозным и серо-серозным.

Каковы недостатки этого метода?

При этом методе, как и при классическом кесаревом сечении, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что также ведет к спаечному процессу, а разрез в теле матки — к несостоя­тельному рубцу при последующих беременностях.

Применяют ли сейчас метод корпорального кесарева сечения?

Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяют в случа­ях, когда сразу же после кесарева сечения надо произвести надвлагалищ-ную ампутацию или экстирпацию матки (множественная миома матки, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ре­бенка из полости матки при двойне или при преждевременных родах.

Какой метод кесарева сечения наиболее распространен в настоящее время?

В настоящее время общепризнано кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. При этом лапаротомию производят по­перечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю или по Джоэлу-Кохену.

В чем преимущество этого метода?

Преимущества кесарева сечения в нижнем маточном сегменте попереч­ным разрезом следующие:

• операцию производят в наиболее тонкой части стенки матки (ниж­ний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышеч­ных волокон попадает в разрез; по мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец;

• вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы;

• при этом методе имеется возможность произвести идеальную пе-ритонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки;

• разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика;

• опасность разрыва матки при последующих беременностях и ваги­нальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Каковы частота кесарева сечения и принципы его выполнения?

Кесарево сечение в настоящее время — самое распространенным опера­тивное вмешательство в акушерской практике. Частота этой операции в нашей стране колеблется от 7 до 18%, за рубежом — до 16-25% и выше. В связи с вышесказанным уместно будет процитировать B.C. Груздева, который еще в 1933 г. писал по поводу неоправданного увлечения опе­рацией кесарева сечения.

«Акушерское мышление и акушерская техника становятся тем более излишними, чем необдуманнее и быстрее все трудности установки по­казаний и родоразрешение per vias naturales устраняются таким обра­зом, что просто их отбрасывают. Производить кесарское сечение скоро выучивается каждый тупица, тогда как успешное разрешение без ножа сложной акушерской ситуации требует многолетней тренировки и го­ловы, и рук. Неуклонный курс на кесарское сечение в общем резко уве­личил число лапаротомистов и таких людей, которые думают о себе как о хирургах, каковыми они на самом деле вовсе не являются, в то время как число настоящих акушеров столь же резко понизилось. Это повело к тому, что многие женщины попадают под хирургический нож без вся­кой к тому необходимости...»

Кесарево сечение в настоящее время не относят к разряду опасных и сложных по исполнению оперативных вмешательств, но частота ослож­нений остается пока довольно высокой. Наиболее тяжелое из них — пе­ритонит, который, как правило, развивается в результате несостоятель­ности швов на стенке матки.

С целью повышения надежности шва были предложены различные модификации зашивания разреза на матке при кесаревом сечении и применение различного шовного материала. С 70-х годов XX в. в нашей стране большую популярность завоевал метод зашивания стенки матки по Ельцову-Стрелкову. В основу была положена методика зашивания кишки по Матешуку, применяемая в хирургии. Этот метод зашивания матки позволил значительно снизить частоту тяжелых осложнений и степень операционного риска.

В настоящее время его признают наиболее надежным. Особенность заключается в том, что зашиваются все слои матки, причем узлы перво­го ряда швов, сопоставляющие слизистую оболочку матки и небольшую часть мышечных волокон, располагаются со стороны полости матки.

В настоящее время, благодаря появлению в хирургии прочных син­тетических рассасывающихся нитей (викрил, дексон, полигликолид и др.) стенку матки зашивают в подавляющем большинстве случаев неп­рерывным одно- или двухэтажным швом.

Каковы показания к операции кесарева сечения?

К операции кесарева сечения различают абсолютные (со стороны мате­ри и плода) и относительные (со стороны матери и плода) показания.

Что такое абсолютные и относительные показания к операции кесарева сечения?

Абсолютные показания — это такие акушерские ситуации, при которых кесарево сечение необходимо производить в целях спасения жизни ма­тери или плода, а также с целью предупреждения инвалидности матери.

К группе относительных показаний относят такие, при которых ке­сарево сечение (по сравнению с вагинальными родами) улучшает исход беременности и родов для матери и плода. Всегда достаточно одного из абсолютных показаний для родоразрешения женщины путем операции кесарева сечения.

Когда нужно выполнять операцию кесарева сечения при наличии абсолютных показаний?

При наличии абсолютных показаний до родов кесарево сечение должно быть выполнено в оптимальные сроки беременности. Во время родов операцию нужно выполнять сразу же после поставленного соответству­ющего диагноза, но обязательно при отсутствии противопоказаний.

Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны матери?

К абсолютным показаниям со стороны матери относят следующие:

• анатомически узкий таз III и IV степени сужения (истинная конъю-гата — 7,5 см и менее), редко встречающиеся формы узкого таза с рез­кой степенью сужения (кососмещенный, кососуженный, остеомаляци-онный, спондилолистетический и др.);

• полное предлежание плаценты;

• неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для немедленного родоразрешения;

• угрожающий и начинающийся разрыв матки;

• два рубца на матке и более;

• неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэк-томия, зашивание матки после разрыва, перфорация во время аборта и др.);

• расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения;

• рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

• опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода;

• состояние после операций по удалению мочеполовых и кишечно-половых фистул;

• рубцовые сужения влагалища и шейки матки;

• рубец на промежности после разрыва III степени;

• выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;

• экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

Какие ситуации относят к относительным показаниям со стороны матери?

К относителным показаниям относят:

• клинически узкий таз;

• аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии;

• тяжелые формы поздних гестозов;

• экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, забо­левания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания);

• пороки развития матки и влагалища;

• переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анам­незе;

• рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сег­менте;

• рубец на матке после пластических операций до или во время бе­ременности (миомэктомия, удаление перегородки матки, удаление ру­диментарного рога и др.).

Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны плода?

К абсолютным показаниям относят:

• острую гипоксию плода, не поддающуюся медикаментозной кор­рекции при отсутствии условий для немедленного родоразрешения;

• поперечное положение плода после излития околоплодных вод;

• разгибательные вставления головки плода — лобное, передний вид лицевого, переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва;

• состояние агонии или смерть матери при живом плоде.

Какие ситуации относят к относительным показаниям со стороны плода?

К относителным показаниям со стороны плода относят:

• хроническую плацентарную недостаточность;

• тазовое предлежание плода при массе его тела более 3500 г и разог­нутом положении головки;

• многоплодную беременность при тазовом предлежании 1-го плода;

• выпадение пуповины;

• старая первородящая, длительное бесплодие в анамнезе, индуци­рованная беременность;

• переношенная беременность;

• крупный или гигантский плод;

• анатомически суженный таз I и II степени сужения при массе пло­да более 3500 г.

Выполнение кесарева сечения по относительным показаниям воз­можно лишь при их сочетании.

В результате внедрения современных шовных материалов, регио­нарной анестезии, применения антибиотиков широкого спектра действия операционный риск для матери и плода при кесаревом сече­нии значительно снизился. Поэтому показания к этому оперативному вмешательству постепенно расширяются, и довольно часто в повсед­невной практике кесарево сечение производят по сумме относительных показаний. Наличие же одного из них позволяет вести роды консерва­тивно или применять другие способы родоразрешения. Количество от­носительных показаний, необходимых для выполнения кесарева сече­ния, определяет врач в каждом конкретном случае индивидуально на основании определения степени перинатального риска: высокий (20 баллов) и чрезвычайно высокий (25 и более) риск рождения мерт­вого или больного плода служит основанием для принятия решения о более безопасном для ребенка методе родоразрешения.

Какие клинические ситуации следует считать противопоказанием для производства брюшностеночного интраперитонеального кесарева сечения?

Противопоказанием к производству брюшностеночного интраперито­неального кесарева сечения следует считать следующие клинические ситуации:

• инфекционные воспалительные заболевания любой локализации: эндометрит в родах, сальпингоофорит, параметрит, а также наличие ин­фекции за пределами половых органов;

• анте- или интранатальная гибель плода;

• гипоксия плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка.

Какие условия необходимы для производства операции кесарева сечения?

Для производства операции кесарева сечения необходимо соблюдать хирургические и акушерские условия.

Что относят к хирургическим условиям?

К хирургическим условиям следует отнести наличие большой операци­онной с инструментарием и соответствующим персоналом.

В крайних случаях при абсолютных показаниях и невозможности транспортировать больную в специально оборудованное учреждение можно организовать операционную в имеющейся обстановке. Опера­цию должен производить специалист, не только хорошо владеющий техникой лапаротомии, но и знающий последовательность выполнения всех этапов кесарева сечения.

Что относят к акушерским условиям?

К акушерским условиям относят следующие:

• кесарево сечение лучше всего производить с началом родовой дея­тельности, так как в этих случаях матка хорошо сокращается и умень­шается опасность атонического кровотечения; кроме того, в послеродо­вом периоде лохии получают достаточный отток через раскрытую шей­ку матки;

• плодный пузырь должен быть цел или после излития вод не долж­но пройти более 12 ч;

• отсутствие симптомов эндометрита в родах (повышение темпера­туры тела, учащение пульса, выделения с запахом);

• жизнеспособный плод (это условие не всегда выполнимо); в слу­чае опасности, угрожающей роженице, например при полном предлежа-нии плаценты или острой отслойке нормально расположенной плацен­ты, кесарево сечение производят и при нежизнеспособном плоде.

В исключительных случаях, когда в интересах женщины необходи­мо ее срочно родоразрешить (при наличии длительного безводного про­межутка и хориоамнионита в родах), показано экстраперитонеальное кесарево сечение, хотя после введения в практику мощных антибакте­риальных средств и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников от этого метода практически отказались.

В чем заключается предоперационная подготовка больной при плановом кесаревом сечении?

При выполнении кесарева сечения в плановом порядке накануне вечером больной необходимо сделать очистительную клизму и гигиенический душ, на ночь дать снотворное. Утром в день операции повторить очисти­тельную клизму. За час до операции больной показана премедикация, а непосредственно перед операцией — катетеризация мочевого пузыря.

Какова подготовка больной при экстренном выполнении кесарева сечения?

Если операцию производят в экстренном порядке, то перед операцией больной необходимо сделать гигиеническую обработку, промывание желудка, а также премедикацию и катетеризацию мочевого пузыря. Другие назначения — по указанию анестезиолога и соответственно кли­нической ситуации.

Каковы особенности обезболивания при операции кесарева сечения?

При операции кесарева сечения основными методами обезболивания должны быть регионарная анестезия или эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Современная техника абдоминального кесарева сечения

Какой разрез производят на передней брюшной стенке?

Разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной 15 см (рис. 24-2).

После этого также в поперечном направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1-1,5 см справа и слева от средней линии), за­тем ножницами разрез апоневроза расширяют в обе стороны еще на 1-1,5 см (рис. 24-3). На верхний край апоневроза накладывают зажим Ко-хера, апоневроз тупо с помощью пальцев отслаивают от прямых мышц живота. Соединительнотканную пе­ремычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верх­ний край апоневроза поднимают за­жимом кверху, и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от сред­ней линии живота, а боковые поверх­ности — остро вверх (рис. 24-4).

Каковы преимущества клиновидного рассечения апоневроза?

Клиновидное рассечение апоневроза ликвидирует узость раны, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению апоневроза создают условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более сво­бодного выведения головки плода.

После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны (рис. 24-5). Затем двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении (рис. 24-6), после чего фиксируют ее к стерильным пеленкам.

Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более актив­но вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешают вставать с кровати на 2-е сутки после операции, что служит профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования спаечного процесса в брюшной полости. Этот разрез обеспечивает лучший косметический эффект, но требует большего времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и может сопровождаться большей кровопотерей.

Каким образом осуществляют подход к нижнему сегменту матки?

По вскрытии брюшной полости брюшину пузырно-маточной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, после чего в поперечном направлении рассекают в обе стороны; общая длина разреза составляет 12-13 см. Складку приподнимают, тупым пу­тем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным под пузырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В резуль­тате этого обналсается нижний сегмент матки.

Какое значение имеет такой доступ к нижнему сегменту матки?

Такой доступ к матке позволяет провести надежную перитонизацию шва на матке.

Как вскрывают матку?

Вскрытие полости матки производят через все слои миометрия осто­рожно (чтобы не повредить плод) в нижнем маточном сегменте неболь­шим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки, (рис. 24-7). Затем в рану вводят указатель­ные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягива­ют ее до 10-12 см (модификация Л.А. Гусакова) (рис. 24-8).

Применяют и другой способ вскрытия полости матки (модификация Дерфлера). При этом через все слои миометрия, как и при предыдущем разрезе, скальпелем производят разрез в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении длиной 2-2,5 см. Далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нуж­ной величины.

Что делают после вскрытия полости матки?

После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь и присту­пают к извлечению плода.

Как производят извлечение плода?

Извлечение плода производят следующим образом.

• При головном предлежании по руке, введенной в матку, выводят головку плода давлением на дно матки через переднюю брюшную стен­ку (рис. 24-9). Во избежание травмы шейного отдела позвоночника пло­да рекомендуется после рождения головки извлекать плод за подмы­шечные впадины подведенными под них пальцами.

• При тазовых предлежаниях извлекают близлежащую ножку плода. В рану выводят тазовый конец, за который извлекают плод до плечевого пояса. Затем обе ножки захватывают и поднимают

вверх родившееся туловище пло­да. Другой рукой, введенной в по­лость матки, освобождают ручки плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки по­тягиванием за туловище недопус-

тимо, так как при этом растягива­ется шейный отдел позвоночника и травмируется спинной мозг.

Такая техника извлечения плода, предложенная В.И. Ельцовым-Стрелковым, более щадяща и предотвращает родовую травму плода.

При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки, или чаще, тазового конца плода дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше.

Как зашивают рану на матке?

Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного матери­ала.

Как накладывают I этаж швов на разрез матки?

Накладывают отдельные слизисто-мышечные швы кетгутом. При этом слизистую оболочку захватывают на всю толщу, а мышечный слой ми­нимально, т.е. подхватываются мышечные волокна, непосредственно граничащие со слизистой оболочкой. Важным моментом наложения этого ряда швов служит то, что вкол иглы производят со стороны сли­зистой оболочки, а узлы после завязывания и срезания лигатур оказы­ваются расположенными со стороны полости матки (см. рис. 24-1). За­шивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части раны, причем расстояние между швами должно быть не более 1 см. Пос­ле зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с противоположного угла разреза. По окончании зашивания (в центре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом. Таким образом, после погружения последнего узла в полость матки за­канчивают наложение 1-го этажа швов.

Как накладывают II этаж швов на разрез матки?

II этаж швов на разрез матки производят следующим образом: наклады­вают мышечно-мышечные швы, с помощью которых сопоставляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы кетгутом накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии друг от друга в 1 см. Узлы лигатур располага­ются на поверхности матки (см. рис. 24-1).

В чем преимущество такого метода зашивания матки?

При таком зашивании стенки матки, когда узлы 1-го этажа швов оказы­ваются расположенными со стороны полости матки, а узлы 2-го этажа швов на поверхности матки, создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза и адаптации одноименных слоев, что необходимо для заживления раны первичным натяжением.

Как производят перитонизацию шва на матке?

Перитонизацию шва на матке производят брюшиной пузырно-маточной складки, которая подшивается на 1,5-2 см выше разреза на матке непре­рывным кетгутовым швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку.

Что производят после перитонизации шва?

По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при этом необходимо обратить внимание на состояние яичников, ма­точных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и дру­гих органов брюшной полости, доступных для осмотра.

Как зашивают переднюю брюшную стенку?

Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы — отдельными кетгутовыми швами или непрерывным кетгутовым швом, который продолжается с брюшины; апоневроз зашивают непрерывным кетгутовым швом по Ре-вердену или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Подкож­но-жировая клетчатка соединяется отдельными кетгутовыми швами. На кожу — непрерывный косметический шов кетгутом или отдельные шелковые швы по Донати. Область шва смазывают 5% спиртовым раст­вором йода и накладывают асептическую повязку или клей БФ-6^Л.

Какова тактика ведения больных в первые сутки после операции кесарева сечения?

Ведение больных в 1-е сутки после операции кесарева сечения проводят по следующей схеме: по окончании операции назначают холод и тя­жесть на низ живота на 2 ч, ведут наблюдение за общим состоянием опе­рированной, гемодинамикой (каждые 1-2 ч измеряют артериальное давление и определяют характеристику пульса), состоянием живота, послеоперационной повязки, выделениями из половых путей.

Через 6-8 ч после операции женщине разрешают поворачиваться в постели, через 12 ч на грудную клетку ставят круговые банки. Затем ак­тивные движения в постели, дыхательная гимнастика, к концу 1-х суток разрешают сидеть в постели. Диета — стол 0 (бульон, кисель, минераль­ная вода). При отсутствии самостоятельного мочеиспускания следует производить катетеризацию мочевого пузыря 3-4 раза в сутки.

Обезболивающие средства вводят 4-5 раз в сутки — раствор триме-передина 2% раствор по 1 мл подкожно. Антибиотики применять не следует, однако при опасности послеоперационных септических забо­леваний всеже рекомендуют назначать антибиотики.

Какова тактика ведения больных на вторые сутки после операции кесарева сечения?

На 2-е сутки после операции разрешают вставать, диета — стол 0, в це­лях профилактики пареза кишечника больной вводят 0,05% раствор не-остигмина метилсульфата по 1 мл 2 раза в день подкожно. При показа­ниях можно вводить сокращающие матку средства (окситоцин и др.). Обезболивающие средства вводят три раза в день.

Если во время операции кровопотеря превышала физиологическую и не была восполнена, нужно провести гемотрансфузию (эритромасса). Необходимы лабораторные исследования — клинический анализ кро­ви, анализ мочи.

Как вести больную на третьи сутки после операции кесарева сечения?

На 3-й сутки после операции больной разрешают ходить, диета — стол 1 (манная каша, протертые супы, яйца всмятку, творог). Обезболиваю­щие средства вводят два раза в сутки. Продолжают назначать сокраща­ющие матку средства. Если больная получает антибиотики, то не следу­ет прекращать их применение до 5-х суток. Необходимо произвести ту­алет послеоперационного шва этанолом с йодом и наложить асептичес­кую повязку.

Как вести больную на четвертые сутки после операции кесарева сечения?

На 4-е сутки после операции больная активно ходит, диета — стол 1. Температурная реакция обычно исчезает, исключают обезболивающие средства; физиологические отправления, как правило, нормализуются, однако если не будет самостоятельного стула, необходимо сделать боль­ной очистительную клизму. К этому времени у женщины начинается активная лактация, и кормление новорожденного производят согласно режиму родильного дома с учетом индивидуальных особенностей каж­дого случая.

Какова тактика ведения послеоперацтонного периода в последующие трое суток после операции кесарева сечения?

С 5-х суток родильница на общем режиме, активна, ее переводят на об­щую диету. Нет надобности в применении каких-либо медикаментоз­ных средств, отменяют антибиотики. При поперечном разрезе передней брюшной стенки по Пфанненштилю асептическую повязку снимают с послеоперационного шва, который к этому времени заживает, его остав­ляют открытым; при продольном разрезе на 7-е сутки снимают шелко­вые швы, оценивают общее состояние, данные повторного лабораторно­го исследования крови и мочи, состояние матки, характер выделений из половых путей. Как правило, состояние оперированной к 8-м суткам нормализуется и ее выписывают домой.

Какие осложнения после операции кесарева сечения могут быть в раннем послеоперационном периоде?

В раннем послеоперационном периоде можно встретить следующие ос­ложнения: перитонит (из-за несостоятельности швов на матке), эндо­метрит, метроэндометрит, флебит глубоких вен таза, метрофлебит, наг­ноение шва передней брюшной стенки, частичное или полное расхожде­ние кожного шва.

Какие осложнения встречаются в позднем послеоперационном периоде?

В отдаленные сроки после операции встречают неполноценный рубец на матке, спаечный процесс в брюшной полости. При технике зашива­ния разреза на матке по В.И. Ельцову-Стрелкову и при использовании синтетических рассасывающихся нитей возможность этих осложнений минимальна.

Что такое влагалищное кесарево сечение?

Влагалищным кесаревым сечением называют операцию, при которой матку вскрывают через влагалище, причем канал шейки матки расши­ряют за счет рассечения нижнего сегмента.

Как часто применяют влагалищное кесарево сечение в настоящее время?

Принимая во внимание сложность технического исполнения операции, частые осложнения во время ее исполнения, а именно — ранение моче­вого пузыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода — в настоящее время влагалищное кесарево сечение не применяют.

Что такое экстраперитонеальное кесарево сечение?

Экстраперитонеальное кесарево сечение — абдоминальное кесарево се­чение без вскрытия брюшины.

Каковы показания к экстраперитонеальному кесареву сечению?

В акушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее на­чальные признаки при жизнеспособном плоде и отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Един­ственным методом, позволявшим получать в таких случаях живого ре­бенка и предотвращать развитие перитонита у матери, было кесарево сечение без вскрытия брюшины.

В каких клинических ситуациях выполняют экстраперитонеальное кесарево сечение?

К таким клиническим ситуациям относят следующие.

• Потенциальная или клинически выраженная инфекция при жи­вом и жизнеспособном плоде:

• длительный безводный промежуток (более 12 ч);

• повышение температуры тела с родах выше 37,6 °С;

■ состояние после операции на шейке матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности во время данной беременности (воз­можность наличия хориоамнионита);

■ мочеполовые, кишечнополовые свищи;

■ инфицирование мочевых путей (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, бактериурия и др.);

■ дремлющая инфекция (хронический тонзиллит, остеомиелит

и др.).

• Лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам.

Каковы условия для выполнения экстраперитонеального кесарева сечения?

Для проведения экстраперитонеального кесарева сечения необходимы следующие условия:

• живой и жизнеспособный плод;

• согласие женщины на операцию;

• хирург, владеющий техникой экстраперитонеального кесарева се­чения;

• оборудованная операционная и обученный медицинский персонал;

• наличие анестезиологической службы;

• опорожненный мочевой пузырь.

Каковы противопоказания к этому методу операции?

Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению следу­ющие:

• разрыв матки или подозрение на него;

• несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• предлежание плаценты, особенно если часть ее расположена на пе­редней стенке матки;

• выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;

• фибромиома матки;

• киста или кистома яичников, опухоли придатков;

• аномалия развития матки;

• наличие «острого живота»;

• необходимость проведения стерилизации.

Какова частота экстраперитонеального кесарева сечения?

Сегодня благодаря возможности применения мощной антибактериаль­ной терапии для профилактики и лечения септических осложнений эту разновидность кесарева сечения почти не применяют.

Что называют кесаревым сечением по Штарку?

В последние 5-6 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, что незашивание висцеральной и парие­тальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных ослож­нений, и даже более того — существенно снижает вероятность спайко-образования в брюшной полости.

Другой предпосылкой стало широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала и в связи с этим более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.

McKinney и Young в своем исследовании приводят следующие дан­ные: средний хирург с 30-летним стажем, оперирующий в популяции с частотой ВИЧ-инфицированных пациентов, равной 0,01%, имеет 1% риска быть инфицированным. В связи с этим в хирургии приветствуют любые модификации оперативной техники, уменьшающие время опе­рации и работы с колющими и режущими предметами.

Все вышеизложенное, а также известные традиционные устрем­ления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 г. модификации кесарева сечения (метод гос­питаля Мисгав-Ладах), называемой в России операцией по Штар-ку. При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встре­тим ничего нового, и только сочетание нескольких известных прие­мов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей це­лый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относят:

• быстрое извлечение плода;

• значительное сокращение продолжительности операции;

• уменьшение кровопотери;

• снижение потребности в послеоперационном применении обезбо­ливающих средств;

• уменьшение частоты развития пареза кишечника, снижение часто­ты и выраженности других послеоперационных осложнений;

• более ранняя выписка;

• существенная выгода за счет экономии шовного материала. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого ме­тода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность.

Каковы особенности кесарева сечения по Штарку?

Техника операции состоит из следующих трех этапов:

• первый этап — лапаротомия по методу Джоэла-Кохена;

• второй этап — разрез матки, извлечение плода и последа;

• третий этап — зашивание раны матки и восстановление целости брюшной стенки.

Рану матки зашивают однорядным непрерывным викриловым швом. Интервалы между вколами 1,5 см. Для предупреждения расслаб­ления нити используют захлест по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу и подкожную клетчатку сопоставляют отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3-4 шва на разрез), ис­пользуя методику коаптации краев раны по Донати. В послеоперацион­ном периоде родильнице разрешается вставать через 6-8 ч.

Какова частота осложнений после кесарева сечения?

Осложнения возникают менее чем в 5% случаев всех кесаревых сече­ний. При плановой операции частота послеоперационных осложнений в 2-5 раз меньше, чем при экстренной.

Каковы отдаленные последствия кесарева сечения?

Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложня­ет течение следующих беременностей и родов. Частота разрывов матки после кесарева сечения (по данным за 1957 г.) составила при низком по­перечном разрезе 8,3%, при истмикокорпоральном 12,9%, при класси­ческом разрезе — 18,2%. В настоящее время разрывы матки возникают со следующей частотой:

• при разрезе в нижнем сегменте матки — 1%;

• при классическом разрезе — 2%.

Возможны ли роды через естественные родовые пути после кесарева сечения в анамнезе?

Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоя­нием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естествен­ные родовые пути, если при данной беременности не возникли ослож­нения, послужившие показанием к предыдущему кесареву сечению или служащие новым показанием к абдоминальному родоразреше-нию.

Каковы особенности антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении?

Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с про­филактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений, в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широ­кого спектра действия.