Разрывы вульвы, влагалища и промежности

Что относят к разрывам вульвы?

К ним относят травмы в области больших и малых половых губ, клито­ра в виде поверхностных надрывов и трещин.

Какова клиническая картина и диагностика травм вульвы?

Основной симптом — кровотечение. Диагностируют разрывы при на­ружном осмотре.

Каково лечение травм вульвы?

Зашивание разрывов вульвы проводят под местной инфильтрационной или внутривенной анестезией. Разрывы вульвы зашивают тонким кет­гутом, непрерывным или отдельными швами. При зашивании разрыва в области клитора в уретру вводят мочевой катетер.

Могут ли быть изолированные разрывы влагалища?

Разрывы влагалища чаще всего служат продолжением разрывов про­межности, но можно наблюдать и изолированные разрывы влагалища.

Какими бывают разрывы влагалища?

Разрывы влагалища происходят в верхней, средней и нижней трети с одной или обеих сторон. Разрывы верхней трети влагалища с переходом на свод сочетаются с разрывом шейки матки. Средняя треть влагалища повреждается реже, так как легко растяжима.

Какова клиническая картина и диагностика разрывов влагалища?

Основной симптом — кровотечение. Стенки влагалища должны быть осмотрены при помощи зеркал даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты.

Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.

Когда проводят контрольное ручное обследование стенок матки при разрывах влагалища

При разрывах верхней трети влагалища с переходом на свод необходи­мо произвести контрольное ручное обследование стенок полости матки для исключения разрыва матки в нижнем сегменте.

Как часто встречаются разрывы промежности?

Разрывы промежности — наиболее частый вид акушерского травматиз­ма, их встречают в 7-15% всех родов, причем у первородящих в 2-3 ра­за чаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины разрывов промежности?

Наиболее частые причины:

• дисбиозы влагалища — бактериальные вагинозы и кольпиты; при III и IV степени чистоты влагалища разрывы промежности в 6 и 12 раз чаще, чем при нормобиоценозе;

• ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, остав­шиеся после предыдущих родов, высокая промежность;

• прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях — переднеголовном, лобном, лицевом;

• оперативное родоразрешенне (акушерские щипцы, вакуум-экстракция);

• анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при кото­ром происходит быстрое прорезывание головки, и инфантильный, при котором наблюдают узкий лонный угол;

• крупный плод;

• быстрые и стремительные роды;

• неправильное оказание акушерского пособия — преждевременное разгибание и прорезывание головки.

Какие бывают разрывы промежности и как они происходят?

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильствен­ными. К самопроизвольным относят такие разрывы, которые возника­ют независимо от внешних воздействий, а к насильственным относят разрывы, возникающие вследствие неправильного ведения родов или в связи с родоразрешающими операциями.

Разрыв промежности может начинаться с задней или боковой стенок влагалища, но чаще начинается с задней спайки с последующим перехо­дом на промежность и заднюю стенку влагалища.

Каковы симптомы угрозы разрыва промежности?

Разрыву промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе разрыва и выражающиеся в значительном выпячивании промеж­ности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Появление этих приз­наков связано сначала со сдавлением вен и затруднением лимфатичес­кого и венозного оттока, а затем с ишемией тканей вследствие сдавле-ния артерий. Кожа промежности становится блестящей, на ней появля­ются незначительные трещины, происходит разрыв промежности.

Что необходимо сделать при появлении симптомов угрозы разрыва промежности?

При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез — перинеотомию — или боковой разрез (при низ­кой промежности) — эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше.

Как классифицируют разрывы промежности по степеням?

Различают четыре степени разрыва промежности (рис. 26-7):

• разрыв I степени — нарушается целость только задней спайки;

• разрыв II степени — нарушается кожа промежности, стенки вла­галища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

• разрыв III степени — кроме вышеперечисленных образований про­исходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки;

• разрыв IV степени — кроме вышеперечисленных образований про­исходит разрыв передней стенки прямой кишки.

Редкая форма разрыва промежности — центральная. В этих случаях ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не страдают, а рвутся ткани, лежащие между этими образованиями. В результате плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Какие осложнения могут быть при разрывах промежности?

При разрывах промежности в большинстве случаев возникает умерен­ное кровотечение, но при III и IV степени разрыва и особенно при вари­козном расширении вен кровотечение может быть профузным. Кроме этого, разрывы промежности легко инфицируются и могут стать источ­ником развития послеродовых септических заболеваний.

Технически неправильное восстановление целостности промежнос­ти способствует в дальнейшем развитию опущений и выпадений женс­ких половых органов, а при III и IV степени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться влагалищно-прямокишеч-ный свищ.

В чем заключается лечение разрывов промежности и в каких условиях оно проводится?

Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анато­мических взаимоотношений тканей путем наложения швов. Зашивание разрывов промежности производят после рождения последа и осмотра (а при необходимости и зашивания) шейки матки и стенок влагалища. Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовку операционного поля и рук хирурга и ассистентов проводят по принятым в хирургии правилам. При I и II степенях разрыва зашивание проводят чаще под местной ин-фильтрационной или пудендальной анестезией прокаином, при III и IV степени показано общее обезболивание.

Какова техника операций при разрывах промежности первой степени?

При разрыве первой степени разрыв промежности обнажают. На верх­ний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху (рис 26-8). Накладывают зажимы на края раны в облас­ти перехода стенки влагалища в кожу про­межности.

Рану раскрывают, высушивают тампона­ми и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные кетгутовые швы на стенку влагалища, начи­ная с угла разрыва. Причем иглу необходи­мо проводить под всей раневой поверх­ностью, так как в противном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению (рис. 26-9). Края кожной раны соединяют подкожным косметическим кетгутовым швом, в редких случаях — отдельными шелковыми швами. Линию швов обрабатывают йодом или йод + калия йодидом.

Какова техника операции при разрыве промежности второй степени?

При разрыве промежности второй степени сначала накладывают кет-гутовый шов на верхний угол разрыва стенки влагалища. Затем нес­колькими отдельными швами (погружными, т.е. наложенными без зах­ватывания слизистой оболочки) соединяют разорванные мышцы про­межности. Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.

Какие методы зашивания разрывов промежности первой и второй степени используют?

За рубежом использует методику послойного зашивания раны промеж­ности путем наложения непрерывного кетгутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут на атравматичных иглах.

Зашивание раны промежности можно производить по методу Шуте (1959).

Зашивают нехромированным кетгу­том. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте, в толще промежности не образуются узлы и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на промежности отпадают самосто ятельно.

Какова техника операции при разрыве промежности третьей степени?

Зашивание разрыва III степени — ответственная операция, требующая точной ориентировки и высокой оперативной техники. Поэтому ее дол­жен производить опытный хирург.

Сначала отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их. Далее рану промежности зашивают в том же по­рядке, что и при разрывах промежности второй степени.

Какова техника и условия операции при разрыве промежности четвертой степени?

Сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев и завязыванием лигатур в просвете кишки. После зашивания стенки прямой кишки про­изводят смену инструментов на чистые, обработку рук хирургов и толь­ко после этого приступают к следующему этапу операции.

Затем отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их кетгутом. Далее накладывают швы в том же порядке, что и при разрывах промежности второй степени.

Каковы особенности ведения послеоперационного периода при разрывах промежности?

В послеоперационном периоде поверхность швов нужно содержать в чистоте, но область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сте­рильными тампонами и обрабатывают крепким раствором пермангана-та калия или йодной настойкой. Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или дефекации.

Каковы особенности ведения послеоперационного периода при разрывах промежности первой-второй степени?

При разрывах промежности первой-второй степени, если не было стула, то на 3-й день родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности в области швов назначают пузырь со льдом или физиоле­чение (терапевтический лазер, ультразвук и другие).

Каковы особенности ведения послеоперационного периода при разрывах промежности третьей-четвертой степени?

При разрывах третьей-четвертой степени в течение первых дней ро­дильница получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки), наз­начают антибактериальную терапию и вазелиновое масло. Слабитель­ное дают на 6-й день послеродового периода, после чего снимают швы с кожи промежности.

Каковы причины образования гематом в послеродовом периоде?

Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов.

Под воздействием травмы происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежден­ной. Изливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой мо­гут превышать головку новорожденного.

Какие бывают гематомы?

Бывают гематомы влагалища, вульвы, промежности. Гематомы бывают маленькие (менее 2 см в диаметре) и большие, не прогрессирующие и прогрессирующие.

Какова клиническая картина при гематомах?

Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опу­холи в области наружных половых органов или влагалища, вход во вла­галище расположен эксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивает­ся картина геморрагического шока. Гематомы могут распространяться вверх на клетчатку малого таза.

Как распознают гематомы?

Распознают гематомы при осмотре наружных половых органов и влага­лища, а также при влагалищном исследовании.

Какова тактика при гематомах наружных половых органов и влагалища?

Небольшие непрогрессирующие гематомы чаще рассасываются самос­тоятельно. Возможно их нагноение. При прогрессировании гематом — хирургическая остановка кровотечения, иногда нельзя избежать чрево­сечения.

Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью лигирования сосуда, удаления сгустков крови и ушивания раны. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.

Что такое выворот матки?

Выворот матки возникает при неправильном ведении последового пе­риода, вследствие слабости связочного аппарата матки. Выворот матки может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагностика не представляет трудностей.

Каково лечение острого выворота матки?

Лечение выворота матки заключается в немедленной противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки под глубоким наркозом.