Родовой травматизм матери

Родовые пути женщины во время родов подвергаются значительно­му растяжению. В ряде случаев возникают повреждения тканей влага­лища, промежности и шейки матки, в основном носящие характер по­верхностных ссадин и трещин, которые протекают бессимптомно, са­мостоятельно заживают в 1-е сутки после родов. В других же случаях при чрезмерном растяжении тканей или в результате хирургических вмешательств наблюдают разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности, и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной поте­ре трудоспособности (мочеполовые и кишечнополовые свищи).

Разрывы матки

Что называют разрывом матки?

Разрывом матки называют нарушение целости ее стенок.

Какие бывают разрывы матки (классификация)?

Различают следующие разрывы матки.

• По времени возникновения:

• во время беременности;

• во время родов.

• По этиологии и патогенезу:

• самопроизвольные;

• насильственные.

• По локализации:

• в дне матки;

• в теле матки;

• в нижнем сегменте матки;

• отрыв матки от сводов влагалища.

• По характеру повреждения:

• полный разрыв;

• неполный разрыв.

• По клиническому течению:

• угрожающий разрыв;

• начинающийся разрыв;

• совершившийся разрыв.

Во время беременности разрывы матки наблюдают редко — в 9% случаев по отношению ко всем разрывам. Самопроизвольными называ­ют разрывы матки, которые возникают без каких-либо внешних воздей­ствий; насильственными — разрывы, связанные чаще всего с неправиль­но примененными оперативными вмешательствами. Полные разрывы матки наблюдают в девять раз чаще, чем неполные, и происходят они в тех местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием (рис. 26-1). Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях наблюдают гематомы параметральной клетчатки.

Каковы теории причин разрывов матки?

В 1875 г. Бандль выдвинул меха­ническую теорию разрывов, а в 1911 г. Я.Ф. Вербов выдвинул другую теорию разрывов матки — гистопатическую.

Каковы причины механического разрыва матки по Бандлю?

Согласно этой теории, разрыв матки в родах объясняли прост­ранственным несоответствием между предлежащей частью плода и тазом матери. Такое несоответ­ствие может возникать при:

• узком тазе;

• поперечном положении плода;

• разгибательных предлежаниях и асинклитических вставлениях головки;

• гидроцефалии плода;

• крупном плоде;

• опухолях в области малого таза;

• рубцовых сужениях различных отделов родовых путей;

• неправильных положениях матки после различных фиксирующих ее положение операций и т.д.

Каков патогенез механического разрыва матки по Бандлю?

При пространственном несоответствии между предлежащей частью плода и тазом матери и при хорошей родовой деятельности тело матки все больше и больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, чрезмерно растянутый нижний сегмент матки, который резко истончается, и в результате происходит его разрыв.

Какова причины разрывов матки по Вербову?

Согласно его теории, основной причиной разрывов матки служат глу­бокие патологические изменения воспалительного и дегенеративного характера в миометрии. Такие изменения миометрия возникают при:

• рубцах на матке после различных операций (кесарево сечение, вы­лущение миоматозных узлов, операция при внематочной беременности с удалением интерстициальной части трубы, перфорация при внутри-маточном вмешательстве и т.д.);

• повреждениях матки при абортах, особенно криминальных и час­то повторяющихся;

• инфантилизме и аномалиях развития половых органов, характери­зующихся недостаточным развитием миометрия;

• воспалительных заболеваниях матки и придатков;

• многорождении (более пяти родов в анамнезе);

• многоводии, многоплодии;

• приращении и предлежании плаценты;

• разрушающем пузырном заносе.

Каковы современные взгляды акушеров на этиологию разрывов матки?

В настоящее время большинство акушеров признают значение обоих этиологических моментов происхождения разрывов. Особенно часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патоло­гических изменений в стенке матки и каких-либо препятствий для изг­нания плода.

Каковы различия в клинической картине разрывов матки по Бандлю и Вербову?

При механическом препятствии к изгнанию плода на фоне бурной ро­довой деятельности разрыв матки имеет выраженные три стадии: угро­жающий разрыв, начинающийся и совершившийся.

При гистопатических изменениях миометрия разрывы матки имеют те же стадии с менее выраженной клинической картиной. Чаще такие разрывы матки возникают на фоне упорной слабости родовой деятель­ности, перенесенных абортов, воспалительных процессов в матке или после перенесенной операции на матке, что составляет до 60% всех раз­рывов матки.

Что такое угрожающий разрыв матки?

Угрожающий разрыв матки — такое состояние, когда ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще не произошло.

Какова клиническая картина угрожающего разрыва матки?

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется по­явлением следующих симптомов:

• бурная родовая деятельность — схватки становятся сильными, резко болезненными;

• матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней ли­нии, круглые связки напряжены и болезненны;

• контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов (рис. 26-3);

• нижний сегмент матки резко растянут и истончен; при пальпации нижний сегмент напряжен и резко болезнен, в результате чего не удает­ся определить предлежащую часть;

• появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки; признак Вастена положительный;

• наблюдают затруднение самопроизвольного мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями аза;

• часто отмечают непроизвольную и безрезультатную потужную де­ятельность при высоко стоящей головке;

• поведение роженицы становится беспокойным.

Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угро­жающий разрыв матки перейдет в начинающийся разрыв.

Что характерно для начинающегося разрыва матки?

Для начинающегося разрыва матки характерно присоединение к выра­женным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных надрывом миометрия. Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родо­вых путей, в моче — примесь крови. Ухудшается состояние плода (уча­щение или урежение сердцебиения, повышение двигательной актив­ности плода, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода).

Роженица возбуждена, жалуется на общую слабость, головокруже­ние, сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечают нарушение ритма схваток. При отсутствии немедлен­ной помощи происходит разрыв матки.

Каким может быть совершившийся разрыв матки?

Совершившийся разрыв матки может быть полным и неполным.

Что такое совершившийся полный разрыв матки?

Совершившийся полный разрыв матки — разрыв всех трех слоев стен­ки матки (эндометрий, миометрий и периметрии); чаще происходит в теле матки.

Что такое совершившийся неполный разрыв матки?

Совершившийся неполный разрыв матки — разрыв слизистого и мы­шечного слоев матки с сохранением целости серозного покрова тела матки; чаще происходит в нижнем сегменте.

Каковы клинические проявления совершившегося разрыва матки?

По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки «характери­зуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после много­часовых криков и беспокойного поведения роженицы». В момент раз­рыва роженицы испытывают сильную, режущую боль, некоторые ощу­щают, что что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать.

Развивается картина шока. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает частота пульса, падает его напол­нение и артериальное давление, появляется холодный пот. Шок обус­ловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляет­ся кровотечением.

Каковы объективные данные при совершившемся разрыве матки?

При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезает нап­ряжение брюшной стенки, исчезают контракционное кольцо и напря­жение круглых связок. Плод полностью или частично выходит в брюш­ную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо опреде­ляются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образу­ется гематома в околоматочной клетчатке.

От чего зависит клиническая картина совершившегося разрыва матки?

Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локали­зации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный комплекс симптомов бывает выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разры­вов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым.

Какие признаки помогают распознать совершившийся разрыв матки?

Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выражен­ных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распозна­ванию этого тяжелейшего осложнения родов. К числу таких признаков относят:

• раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при пальпации и самостоятельной болью в животе, вздутием живота, появ­лением икоты, тошноты, рвоты;

• ощущение «хруста снега» при ощупывании передней брюшной стенки;

• нарастающая подбрюшинная гематома, которая определяется в виде мягкой опухоли, расположенной рядом с маткой и/или распрост­раняющейся вверх по боковой стенке таза;

• внезапно наступившая бледность кожных покровов, учащение пульса, упадок сил при ясном сознании;

• подвижность до этого фиксированной во входе в малый таз пред­лежащей головки;

• внезапное появление кровотечения после прекращения родовой деятельности;

• отсутствие сердцебиения плода;

• пальпация плода или его частей непосредственно под брюшной стенкой.

Когда необходимо произвести ручное обследование полости матки?

В неясных случаях при подозрении на разрыв матки, а также после пло­доразрушающих операций, после поворота плода на ножку, а также при влагалищном родоразрешении по поводу угрожающего разрыва необ­ходимо произвести ручное обследование стенок полости матки, а шей­ку матки осмотреть при помощи зеркал.

Когда необходимо оценивать состояние рубца на матке?

Отсутствие яркой клинической картины угрожающего и начавшегося разрыва матки характерно для беременных и рожениц с рубцом на мат­ке. Поэтому в тех случаях когда на матке есть рубец, следует заранее оп­ределять его состояние, то есть его полноценность.

В каких случаях рубец на матке считают неполноценным?

Рубец на матке считают неполноценным, если:

• предыдущее кесарево сечение было произведено менее года назад;

• в послеоперационном периоде была лихорадка;

• рубец на передней брюшной стенке заживал вторичным натяже­нием;

• разрез на матке был корпоральным во время настоящей беремен­ности:

• плацента расположена в области рубца;

• отмечались боли в животе или кровяные выделения задолго до родов;

• определяется болезненность рубца при его пальпации или при ше­велении плода;

• кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями передней брюшной стенки;

• при пальпации или при УЗИ рубца определяли его истончение и/или ниши.

Что следует делать при появлении симптомов угрожающего разрыва матки?

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды опера­тивным путем.

Как достигают прекращения схваток?

Для снятия родовой деятельности необходимо дать глубокий наркоз. Легче всего и быстрее это достигают ингаляцией галотана в смеси с кис­лородом.

Как проводить родоразрешение при угрожающем разрыве матки?

При головке, стоящей во входе в малый таз, показано родоразрешение путем кесарева сечения, при головке, стоящей в полости малого таза, — плодоразрушающая операция (краниотомия с последующей кранио-клазией).

Поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец и нало­жение акушерских щипцов противопоказаны, так как они могут привес­ти к насильственному разрыву матки.

Что необходимо сделать после опорожнения матки?

После удаления плода и детского места необходимо ручное обследова­ние стенок полости матки, чтобы убедиться в ее целости.

Что следует делать при начавшемся и совершившемся разрыве матки?

При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедлен­ное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты. Если операция произведена в течение первых 2 ч после разрыва, смертность составля­ет 29%, а если позже, то она достигает 42%.

Каков объем оперативного вмешательства при начавшемся или совершившемся разрыве матки?

Во время операции из брюшной полости удаляют плод, плаценту и из­лившуюся кровь. Объем оперативного вмешательства зависит от состо­яния женщины, характера разрыва и инфицирования матки.

При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у молодых жен­щин при отсутствии инфицирования производят зашивание разры­вов после освежения краев раны. Во всех других случаях произво­дят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. По окон­чании операции показана тщательная ревизия органов брюшной по­лости.

Какие еще мероприятия необходимо проводить при разрывах матки?

До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым принципам, коррекцию гемо-коагуляции, начинают антибактериальную терапию.

Что происходит, если диагноз совершившегося разрыва матки во время родов не устанавливается?

В таких случаях, если родильница не погибает от кровотечения, то в те­чение ближайших суток развиваются симптомы, характерные для раз­литого перитонита. Состояние родильницы становится тяжелым, черты лица заостряются, глаза западают. Язык сухой, обложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли в животе, брюшная стенка напряжена, резко болезненна. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Нарас­тают явления пареза кишечника, тошнота, икота, рвота.

По установлению диагноза показано немедленное чревосечение, экс­тирпация матки и дренирование брюшной полости.

Какова техника операций, применяемых при разрывах матки?

При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка. Для лучшего доступа рекомендуют продлевать разрез выше пупка, обходя его слева. Если плод находится в брюшной полости, то его извлекают, а затем и отделившийся послед. Матку за­хватывают рукой, обернутой марлевой салфеткой, и выводят в рану. Осматривают ее и устанавливают размеры и характер разрыва для ре­шения вопроса об объеме операции.

Какими методами добиваются полного гемостаза?

При неполном разрыве матки, если под ее брюшинным покровом име­ется гематома, необходимо рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки и лигировать поврежденные сосуды.

В тех случаях когда разрыв расположен по ребру матки и образова­лась гематома в параметрии, иногда приходится идти на перевязку ма­точной артерии у места ее отхождения от внутренней подчревной арте­рии или даже на перевязку последней.

Какова техника зашивания разрыва матки?

После достижения полного гемостаза ножницами или скальпелем иссе­кают размозженные края раны, подравнивают их или иссекают остатки старого рубца. Это необходимо, чтобы правильно соединить края раны маточной стенки и обеспечить хорошее заживление ее. Рану зашивают отдельными швами в два этажа по той же методике, что применяют при кесаревом сечении. Перитонизацию производят наложением непрерыв­ного шва. Иногда для перитонизации можно использовать брюшину пу-зырно-маточной складки или круглую связку.

Брюшную полость осушивают и переднюю брюшную стенку послой­но зашивают, оставляя дренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж. Если восстановление целости матки невоз­можно, то производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.