Задний доступ

Вертикальный разрез проводят между ахилловым сухожилием и наружной лодыжкой кзади от малоберцовых мышц (рис. 85). В подкожной клетчатке может встретиться ствол икроножного нерва, который следует сместить кпереди и'ли кзади. После рассече­ния собственной фасции голени ахиллово сухожилие смещают кзади и кнутри, а малоберцовые мышцы — кпереди. Пучки глубжележащего длинного сгибателя большого пальца отделяют от кости и смещают его кнутри, после чего широко обнажается не только зад­няя поверхность малоберцовой кости, но вместе с ней и задняя по­верхность большеберцовой (рис. 86). Послеоперационный рубец при таком доступе находится в углублении между ахилловым сухожи­лием и наружной лодыжкой и не травмируется обувью.

Заключение

Переднюю поверхность верхнего конца большеберцовой кости наиболее широко и малотравматично можно обнажить горизонталь­ным дугообразным разрезом, расположенным под бугристостью этой кости.

Заднюю поверхность верхнего конца большеберцовой кости до­статочно широко можно обнажить из углового разреза по подколен­ной складке и по медиальному краю икры. При этом доступе сосу­дисто-нервный пучок не повреждается, так как он защищен мышцами.

Диафиз большеберцовой кости на всем протяжении хорошо обнажается продольными разрезами. Доступ по задне-внутренней поверхности большеберцовой кости позволяет обнажить ее тело по всей окружности с незначительной травмой мышц. Рубец пос!ле этого доступа располагается вне кости, а задние мышечно-фасци-альные пространства хорошо дренируются. Передне-наружный доступ также позволяет хорошо обнажить наружную и внутреннюю поверхности тела большеберцовой кости, но обнажить ее заднюю поверхность трудно, а при необходимости дренировать рану прихо­дится производить дополнительные разрезы. Разрез по переднему гребню большеберцовой кости дает возможность обнажить кость не хуже, чем в двух предыдущих доступах, но расположение раны непосредственно над костью может дать спаянный с нею болезнен­ный рубец.

Передняя поверхность нижнего конца большеберцовой кости хорошо обнажается из продольного разреза кнаружи от сухожилия длинного разгибателя пальцев. При этом доступе 'легко обнажить также и нижний конец малоберцовой кости. Задняя поверхность нижнего конца большеберцовой кости широко обнажается из про­дольного разреза между ахилловым сухожилием и наружной ло­дыжкой. После отделения длинного сгибателя большого пальца хо­рошо удается обнажить не только заднюю поверхность большебер­цовой кости, но вместе с ней и нижний конец малоберцовой.

Малоберцовая кость на всем ее протяжении лучше всего обна­жается из продольного разреза по задне-наружной поверхности го­лени, кзади от малоберцовых мышц. Общий малоберцовый нерв приходится в таких случаях выделять и перемещать кпереди. При обнажении этим доступом нижнего конца малоберцовой кости вме­сте с ней может быть обнажена и задняя поверхность большебер­цовой, а послеоперационный рубец будет располагаться в углубле­нии между ахилловым сухожилием и наружной лодыжкой.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К КОСТЯМ СТОПЫ

А. Г. МИЛАШКИН

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ (ТАРАННОЙ И ПЯТОЧНОЙ)

Доступы к таранной кости

Передние доступы

Для доступа в промежутке между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца раз­рез ведут от переднего края медиальной лодыжки к бугристости ладьевидной кости, легко прощупываемой на медиальном крае стопы. Внутренний кожный нерв нижней конечности (п. saphenus) обычно остается кнутри от разреза, а внутренний кожный нерв тыла стопы или отходит кнаружи, или же оказывается на линии разреза. В последнем случае его надо пощадить и сместить кнаружи.

Сухожилие длинного разгибателя большого пальца, передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв распола­гаются в общем фиброзном канале. Его вскрывают и указанные об­разования отодвигают кнаружи. Сухожилие передней большеберцовой мышцы смещают кнутри.

Для доступа в промежутке между сухожилиями длинного разги­бателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца разрез длиной 6—8 см проводят по линии от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. На месте раз­реза иногда встречается внутренний кожный нерв тыла стопы и во всех случаях — большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв (рис. 91).

Сосуды и нерв отводят кнаружи вместе с сухожилием длинного разгибателя пальцев, а сухожилие длинного разгибателя большого пальца — кнутри. Отвести сосудисто-нервный пучок кнутри мешает ветвь глубокого малоберцового нерва к короткому разгибателю пальцев и наружная предплюсневая артерия, которые уклоняются в наружную сторону (рис. 92).

Доступ кнаружи от сухожилия длинного разгибателя пальцев применяют для удаления таранной кости (Фогт и др.). Разрез ведут между передним краем наружной лодыжки и бугристостью V плюс­невой кости. В подкожной клетчатке кнутри от разреза распола­гается промежуточный кожный нерв тыла стопы (ветвь поверхност­ного малоберцового нерва). В ряде случаев этот нерв может ока­заться на месте разреза, особенно у его верхнего конца. Вместе с фасцией рассекают крестообразную связку голени. Сухожилия длинного разгибателя пальцев отводят кнутри. Глубже в нижнем углу раны встречается мышечное брюшко короткого разгибателя пальцев. Эту мышцу отстраняют кнаружи, что иногда трудно сде­лать без повреждений, если ее брюшко сильно развито. В таких случаях надо отделить мышцу от места ее начала на тыльной по­верхности пяточной кости. Этот доступ имеет преимущества перед другими, так как при нем исключается повреждение основного со­судисто-нервного пучка на тыле стопы и синовиальных влагалищ сухожилий длинных разгибателей. К тому же из этого доступа удается обнажить большой участок кости.