Доступы к пяточной кости Внутренний доступ

Разрез ведут вдоль внутреннего края стопы в пределах задней трети ее длины до ахиллова сухожилия и слегка поднимают его кверху вдоль края этого сухожилия (рис. 95).

В подкожной клетчатке повреждаются мелкие вены и ветви внутреннего кожного нерва нижней конечности. Рассекают фасцию и поверхностный листок плотной расщепленной связки.

Следуя по верхнему краю мышцы отводящей большой палец тупым путем разделяют клетчатку и подходят к самой кости. Надо иметь в виду, что над мышцей и совсем рядом с ней располагаются большеберцовый нерв и задние большеберцовые сосуды, а выше и кпереди от сосудисто-нервного пучка — два сухожилия длинных сгибателей. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца распо­лагается в бороздке под отростком, поддерживающим тело таран­ной кости (sustentaculum tali), Сухожилие длинного сгибателя большого пальца лежит ближе кпереди по медиальной поверхности этого отростка. Сухожилие задней большеберцовой мышцы распо­лагается кпереди и выше пяточной кости и не мешает обнажать ее медиальную поверхность.

В результате того, что сухожилия сгибателей и сосудисто-нерв­ный пучок прочно фиксированы расщепленной связкой, доступ к передне-верхнему отделу внутренней поверхности пяточной кости может быть осуществлен только после того, как сухожилия мышц будут выделены и отведены вместе с сосудисто-нервным пучком в передне-верхнем направлении. Однако близкое расположение сосу­дисто-нервного пучка и прочность фиксации сухожилий затрудняют выполнение этого приема. Операция облегчается, если придать стопе положение максимального тыльного сгибания.

Относительно легко удается обнажить из этого доступа нижне­задние отделы медиальной поверхности пяточной кости. Для этого оттягивают мышцу отводящую большой палец в подошвенную сто­рону или отделяют ее от места начала в области внутренней пери­ферии пяточного бугра. В последнем случае удается обнажить от­носительно большую площадь пяточной кости. При осуществлении такого доступа приходится повреждать значительную часть пяточ­ных ветвей задней большеберцовой артерии и нерва, а также имеется опасность повредить основные сосудистые и нервные стволы, так как разрез проводится в непосредственной близости к ним. Разрез, продолженный кверху вдоль ахиллова сухожилия, создает лучшие условия доступа, особенно для обнажения верхне­заднего отдела пяточной кости, участвующего в образовании меди­ального лодыжечного канала.

Наружный доступ

Разрез проводят между бугристостью V плюсневой кости и на­ружным краем пяточного бугра. Для увеличения доступа разрез может быть дугообразно поднят кверху по наружному краю ахил­лова сухожилия (рис. 96).

В подкожной клетчатке находится икроножный нерв и вены. В отдельных случаях нерв остается в стороне от места разреза и отводится кверху вместе с мягкими тканями. Собственная фасция подкреплена здесь двумя связками — нижней и верхней, которые принимают участие в образовании костно-фиброзного канала. В нем проходят сухожилия малоберцовых мышц. Их выделяют из этого канала и отводят при необходимости обнажить задние отделы кости кверху, а при необходимости обнажить передние отделы — книзу и кзади.

Для того, чтобы подойти к верхне-наружному участку кости, от­деляют от места начала короткий разгибатель пальцев и отводят его кверху, а при освобождении нижних отделов кости оттягивают книзу брюшко мышцы отводящей пятый палец.

Подошвенный доступ

Дугообразным разрезом рассекают кожу на месте перехода ее со стороны подошвы на боковые и задние отделы стопы. Разрез огибает всю пяточную область, а концы его доходят до границы задней и средней трети стопы (рис. 97). Отделяют большой подко­вообразный лоскут, включающий в себя все мягкие ткани, закры­вающие пяточную кость с подошвенной поверхности.

Острым путем отделяют кпереди подошвенный апоневроз вместе с коротким сгибателем пальцев. Отделяют от наружного края подошвенной поверхности мышцу отводящую пятый палец и квад­ратную мышцу подошвы. Сначала удобнее отделить ту головку квадратной мышцы, которая берет свое начало от нижней лате­ральной поверхности заднего отдела пяточной кости. После этого отделяют вторую ее головку, которая берет свое начало на нижней медиальной поверхности заднего отдела пяточной кости. Во время отделения квадратной мышцы надо помнить о том, что в проме­жутке между этой мышцей и коротким сгибателем пальцев, распо­ложенным тотчас под подошвенным апоневрозом, проходят подош­венные сосуды и нервы. Ближе всего они прилегают к тому месту, где прикрепляется медиальная головка квадратной мышцы. При от­делении этой мышцы сосуды и нервы остаются под ее защитой.

Самым глубоким образованием, которое находится в передних отделах подошвенной поверхности пяточной кости, является длин­ная подошвенная связка. Пучки этой связки идут от пяточной кости к основанию II—V плюсневых костей. Эта толстая и широкая связка представляет известное препятствие для обнажения тех уча­стков пяточной кости, которые ею прикрыты.

Этот доступ обеспечивает хорошее обнажение задних отделов подошвенной поверхности пяточной кости. Обнажению передних ее отделов несколько препятствуют упомянутые короткие подошвенные мышцы стопы и длинная подошвенная связка, которые приходится отделять от пяточной кости, оберегая от повреждения подошвенные сосуды и нервы, особенно в области медиальных отделов.