Наружный доступ

Кожу разрезают по линии, соединяющей вершину большого вертела и наружный надмыщелок бедренной кости. Подвздошно-голенный тракт рассекают в том же направлении. Наружную широ­кую мышцу бедра и лежащую за ней промежуточную широкую мышцу разделяют по ходу волокон вплоть до кости или рассекают по линии разреза кожи. Края раны растягивают крючками и обна­жают наружную поверхность бедренной кости (рис. 59).

При осуществлении этого доступа в пределах средней трети бедра крупные сосуды и нервы не повреждаются, пересекаются только их ветви, расположенные внутримышечно. В зависимости от протяженности разреза, в большей или меньшей степени нарушается иннервация тех участков наружной и промежуточной широких мышц бедра, которые оказываются кзади от операционной раны. Кровоснабжение упомянутых мышц почти не страдает, так как оно осуществляется не только за счет ветвей артерии, огибающей бедро снаружи, но также и ветвями перфорирующих артерий. Эти ветви входят в задний край наружной широкой мышцы бедра.

Расширение доступа в проксимальном направлении не сопро­вождается пересечением крупных нервных ветвей к мышцам. Восхо­дящая ветвь наружной окружающей бедро артерии является наи­более крупным сосудом, который может быть пересечен при расши­рении операционной раны кверху. Этот сосуд огибает бедренную кость на 3—5 поперечных пальцев ниже верхушки большого вер­тела (рис. 60).

Расширение доступа книзу не сопряжено с опасностью вскрыть надколенную синовиальную сумку. Она расположена за сухожи­лием четырехглавой мышцы бедра и остается кпереди от разреза. На 2 поперечных пальца выше надколенника бедренную кость сна­ружи огибает верхняя наружная артерия колена, которая может быть повреждена при обнажении кости на этом уровне.

Этот доступ может быть сделан очень широким без повреждения крупных сосудистых и нервных ветвей. Наиболее доступной яв­ляется наружная поверхность бедренной кости. Переднюю и заднюю поверхности диафиза бедра в пределах средней трети его также можно осмотреть при широком разведении краев раны. Чем ближе к верхнему или нижнему концу бедра, тем труднее разводить края раны. Особенно трудно это сделать при сильно развитых мышцах. При выделении бедренной кости со всех сторон следует иметь в виду, что перфорирующие артерии и вены особенно близко от кости проходят с задней и медиальной ее сторон.

Наружно -задний доступ

Разрез кожи проводят по линии, соединяющей основание боль­шого вертела с наружным мыщелком бедренной кости. Подвздошно-голенный тракт рассекают по линии кожного разреза. Края раны растягивают и тупым путем выделяют задний край наружной широ­кой мышцы бедра. Для лучшей ориентировки при этом можно приподнять края рассеченного подвздошно-голенного тракта. Наруж­ная межмышечная перегородка тем самым натягивается, и дальней­шее продвижение в глубину производится по ее передней поверх­ности. Наружную широкую мышцу бедра следует сильно оттягивать кпереди.

При этом доступе совершенно не повреждаются мышечные нерв­ные ветви ни к одной из близлежащих мышц. При оттягивании края наружной широкой мышцы кпереди, а наружной межмышечной перегородки и лежащей за нею двуглавой мышцы бедра кзади становятся заметными ветви перфорирующих артерий, которые пересекают операционную рану в поперечном направлении. Эти со­суды пронизывают наружную межмышечную перегородку и прони­кают в толщу наружной широкой мышцы бедра. Число таких сосу­дов и их диаметр не являются постоянными. В операционной ране расположенной в пределах средней трети бедра, может встретиться 2—4 сосуда толщиною 2—3 мм. Иногда имеются только мелкие кровеносные сосуды толщиной не более 1 мм, число их колеблется от 4 до 6.

Доступ по заднему краю наружной широкой мышцы бедра мо­жет быть расширен в проксимальном направлении. При этом будет пересечена восходящая ветвь наружной огибающей бедро артерии; нервы к мышцам не повреждаются совершенно. При расширении доступа в дистальном направлении может быть пересечена верхняя наружная артерия колена.

Для широкого обнажения бедренной кости по окружности необ­ходимо как можно больше оттянуть край наружной широкой мышцы бедра кпереди. При хорошо выраженном подвздошно-голенном тракте и мощной мускулатуре это встречает известные затруд­нения. В верхнем отделе раны от кости может быть отделено сухо­жилие большой ягодичной мышцы. Это значительно расширяет оперативный доступ. Отделение от кости короткой головки двугла­вой мышцы бедра и наружной межмышечной перегородки позво­ляет осмотреть заднюю поверхность диафиза бедра. При отделении от кости приводящих мышц следует держаться как можно ближе к кости, чтобы не повредить перфорирующих артерий и вен.