Доступы к костям среднего отдела стопы с подошвенной стороны

Условия обнажения каждой кости среднего отдела стопы со сто­роны подошвы характеризуются многими общими чертами.

Подошвенные доступы к костям стопы не обеспечивают доста­точного простора, имеют большую глубину операционной раны с малоподатливыми к растяжению краями. Это прежде всего обу­словлено наличием здесь толстой кожи и плотного подошвенного апоневроза, а также наличием большого количества мышц и длин­ной подошвенной связки, которые прикрывают поверхности костей. Эти доступы всегда связаны с пересечением отдельных мышц со стороны подошвы и, кроме того, сопряжены с опасностью повре­дить крупные сосуды и нервы (рис. 105).

I клиновидная, ладьевидная и кубовидная кости с подошвенной стороны имеют относительно большие поверхности, а II и III клиновидные имеют поверхности в виде небольших узких площадок. В некоторых случаях II клиновидная кость бывает целиком при­крыта с подошвенной стороны I клиновидной. Поэтому практиче­ски может возникнуть необходимость для обнажения со стороны подошвы только I клиновидной, ладьевидной и кубовидной костей.

Доступ к I клиновидной и ладьевидной костям

Продольный разрез проводят на подошве в пределах ее средней трети, отступя от медиального края кнаружи на 2—2,5 см. При оттягивании наружного края раны вместе с поверхностными слоями следует отвести короткий сгибатель пальца и внутреннюю перего­родку подошвенного апоневроза. Тупым и острым путем разделяют и раздвигают пучки мышцы отводящей большой палец, а затем короткого сгибателя большого пальца. Однако и после этого кости остаются закрытыми длинной подошвенной связкой и другими связками, которые принимают участие в соединении этих костей между собой и с соседними, а также сухожилиями передней и зад­ней большеберцовых мышц. Разрез надо вести строго послойно, так как в операционной ране встречаются медиальный подошвенный нерв и одноименные сосуды, которые необходимо отвести кнаружи без повреждения.

Доступ к кубовидной кости

Разрез длиной 6—8 см проводят вдоль IV плюсневой кости от середины подошвы кзади. Мышцу отводящую пятый палец сме­щают кнаружи, а короткий сгибатель пальцев и квадратную мышцу подошвы (наружную головку) — кнутри. Косую головку мышцы приводящей большой палец, длинную подошвенную связку и сухо­жилие длинной малоберцовой мышцы отвести в сторону не удается, и их приходится рассекать. В передних отделах операционной раны можно встретить наружную подошвенную артерию и одноименный нерв, которые лежат между коротким сгибателем пальцев и квад­ратной мышцей стопы.

Доступы к костям переднего отдела стопы (плюсневым)

Каждая плюсневая кость может быть обнажена с тыльной и подошвенной сторон, I плюсневая кость, кроме того,— с внутрен­ней, а V — с наружной стороны.

Тыльные доступы

Каждая плюсневая кость с тыльной стороны может быть обна­жена из разреза, проведенного по оси кости рядом с сухожилием длинного разгибателя к соответствующему пальцу.

Каждая плюсневая кость с тыльной стороны становится до­ступна на всем протяжении после смещения в одну из сторон су­хожилий Длинного и короткого разгибателей пальцев. Это можно сделать после рассечения по линии разреза тыльного апоневроза, который прочно фиксирует сухожилия над костью. При осуществлении доступа удается избежать повреждения крупных сосудов и нервов и сохранить сухожилия разгибателей.

После поднадкостничного отделения межкостных тыльных мышц из тыльного доступа можно подойти к боковым и даже подошвен­ной сторонам кости. Легче удается подойти к подошвенной поверх­ности I, II, III плюсневых костей, так как межкостные промежутки имеют здесь сравнительно большую ширину. Большого простора при этих доступах не получается, однако ими можно воспользо­ваться при удалении инородного тела из межкостного промежутка и даже для вскрытия глубоких флегмон стопы.

При осуществлении такого доступа в I межпальцевом проме­жутке надо иметь в виду, что здесь располагается конечный ствол глубокого малоберцового нерва и тыльная артерия стопы, от ко­торой отходит глубокая артерия подошвы. Эта артерия идет на подошву в промежутке между головками I тыльной межкостной мышцы. Для того, чтобы не повредить сосуды и нерв, надо следо­вать непосредственно по боковой поверхности кости.

Внутренний доступ к I плюсневой кости

Разрез проводят с внутренней стороны кости.

I плюсневая кость с этой стороны свободна от мышц на всем протяжении за исключением небольшого участка в области ее осно­вания. Головка плюсневой кости в области плюсне-фалангового су­става покрыта относительно плотной суставной сумкой.

Из этого доступа можно также подойти к тыльной и подошвен­ной поверхностям этой кости. Для подхода к подошвенной поверх­ности надо отодвинуть внутренний край мышцы отводящей боль­шой палец книзу и кнаружи.

В подкожной клетчатке встречаются истоки большой подкож­ной вены и конечные ветви внутреннего кожного нерва тыла стопы. Иногда этот нерв перекрывается или полностью замещается конеч­ными ветвями внутреннего кожного нерва нижней конечности.

Наружный доступ к V плюсневой кости

Разрез ведут по наружной стороне кости. Вся эта поверхность V плюсневой кости, за исключением области основания, свободна от мышц и легко доступна. Для обнажения основания кости надо отделить у места прикрепления к ее бугристости сухожилие корот­кой малоберцовой мышцы. Из этого доступа можно подойти и к тыльной и к подошвенной поверхностям кости.

При разрезе страдают мелкие конечные ветви наружного кож­ного нерва тыла стопы и истоки малой подкожной вены.