Доступы к малоберцовой кости

Первым условием рационального оперативного доступа к верх­ним двум третям малоберцовой кости, при всех операциях, является профилактика повреждения общего, поверхностного и глубокого малоберцовых нервов, их ветвей к мышцам и сохранение имею­щихся иногда связей между малоберцовыми нервами. При выпол­нении операций на нижних двух третях малоберцовой кости надо сохранить целость малоберцовых сосудов и конечных ветвей по­верхностного малоберцового нерва.

Доступы к верхнему концу малоберцовой кости Передне-наружный доступ

Линейный разрез проводят по линии, соединяющей передний край головки малоберцовой кости с передней поверхностью наруж­ной лодыжки. К малоберцовой кости подходят между наружной и передней группами мышц голени. После рассечения собственной фасции голени. Длинную малоберцовую мышцу частично тупым, а частично острым путем отслаивают от передней межмышечной перегородки и отводят кнаружи и кзади. Ствол поверхностного ма­лоберцового нерва, расположенный на верхнем конце кости между головками длинной малоберцовой мышцы, также смещают кнаружи и кзади (рис. 88).

Брюшко длинного разгибателя пальцев вместе с передней меж­мышечной перегородкой оттягивают кнутри, благодаря чему ста­новится видимым Глубокий малоберцовый нерв, наискось пересекающий малоберцовую кость. Таким образом, обнажению кости при данном доступе мешают ствол глубокого малоберцового нерва и его верхние ветви, пересекающие наискось верхний конец мало­берцовой кости (рис. 89).

Наружный доступ

Вертикальный разрез проводят по боковой поверхности голени с продольным рассечением длинной малоберцовой мышцы. При этом доступе вместе с мышечными пучками пересекают также нервы, направляющиеся в головки этой мышцы, которые отходят от ствола общего или поверхностного малоберцовых нервов на уровне шейки малоберцовой кости, имеют незначительную длину и вступают в верхнюю треть брюшка длинной малоберцовой мышцы. Необходимо помнить, что рассекать длинную малоберцовую мышцу нужно особенно осторожно, чтобы не поранить располо­женные под ней стволы глубокого и поверхностного малоберцовых нервов. Для обнажения головки малоберцовой кости края рассечен­ной малоберцовой мышцы разводят в стороны, а глубокий и поверхностный малоберцовые нервы смещают кнутри. Данный доступ связан, таким образом, не только с рассечением длинной малоберцовой мышцы и ее нервов, но представляет опасность повреждения стволов поверхностного и глубокого малоберцовых нервов.

Задне-наружный доступ

Разрез располагают кзади от малоберцовых мышц по заднему краю малоберцовой кости. На конечностях, не деформированных па­тологическим процессом, с хорошо развитой мускулатурой и тон­ким слоем подкожного жира, такой разрез будет проходить по вы­раженной бороздке между мышцами задней и боковой поверхно­стей голени. Лучшую выраженность этой бороздки можно получить, опустив стопу книзу при согнутом колене. После рассечения соб­ственной фасции, которая плотна на этом уровне, целесообразно поднадкостнично ввести новокаин, даже если операция проводится под наркозом. Этот прием особенно помогает выделить без ненуж­ных повреждений малоберцовый нерв.

Общий малоберцовый нерв на уровне головки малоберцовой ко­сти расположен поверхностно, непосредственно под апоневрозом голени (рис. 89). Нервный ствол тесно прилегает к задне-боковой поверхности малоберцовой кости, переходя с задне-наружной по­верхности головки на ее шейку как бы через костно-апоневротическое кольцо. Дистальнее он располагается под поверхностной голов­кой длинной малоберцовой мышцы. Опасность повреждения нерва вполне реальна не только при попытках удаления кости вместе с окружающими тканями, но даже при поднадкостничном иссечении ее. Следовательно, для осуществления любой операции на верхнем конце малоберцовой кости необходимо вначале ориентироваться от­носительно положения ствола общего малоберцового нерва. После этого осторожно пересекают поверхностную головку длинной мало­берцовой мышцы, которая прикрывает нерв на уровне шейки, а за­тем отделяют нерв от подлежащей надкостницы малоберцовой кости и перемещают его кпереди (рис. 90). Перемещать нерв кзади не следует, так как это сопряжено с его натяжением и возможным разрывом нервных волокон и кровеносных сосудов с образованием внутриствольных гематом. После перемещения нерва кпереди обна­жение малоберцовой кости начинают с задней ее поверхности. Этот разрез по задне-боковой поверхности кости кзади от малоберцовых мышц дает возможность при соблюдении указанных предосторож­ностей выполнить любое оперативное вмешательство на верхнем конце малоберцовой кости без повреждения общего малоберцового нерва и его ветвей. При этом доступе сохраняются также имею­щиеся иногда связи между поверхностным и глубоким малоберцо­выми нервами, минимально травмируются мышцы и имеется воз­можность обнажить не только верхний конец малоберцовой кости, но и тело ее.