Доступы к локтевому отростку

Локтевой отросток вплоть до места прикрепления к нему трех­главой мышцы плеча может быть обнажен из внутреннего доступа к локтевой кости. Задний доступ к диафизу этой кости позволяет по­дойти к наружной поверхности локтевого отростка. Однако ряд авто­ров рекомендует избегать продольных разрезов через область локте­вого отростка и сухожилие трехглавой мышцы плеча во избежание совпадения кожного разреза с линией перелома (Левеф, М. М. Каза­ков, В. Д. Чаклин и др.). Поэтому для обнажения локтевого от­ростка чаще пользуются полукружным лоскутным разрезом (Уит­мен, Мерфи-Лексер и др.). Полукружный разрез выпуклостью вниз ведут по задней поверхности предплечья от одного надмыщелка плеча до другого. При этом наиболее выпуклая точка разреза спу­скается ниже уровня перелома. Разрезают только кожу и отсепаровывают ее вверх.

Доступы к диафизу локтевой кости

Локтевую кость можно обнажить доступами спереди, снутри и сзади (рис. 32).

Передний доступ

Локтевую кость спереди можно обнажить вдоль локтевой бо­розды. Такой доступ предложен для обнажения локтевого нерва и локтевой артерии (рис. 33).

Разрез кожи при супинированном предплечье ведут от медиаль­ного надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. После рассечения фасции по этой же проекционной линии прони­кают непосредственно в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев. Мышцы легко могут быть расслоены тупым путем, за исключением участка ниже ме­диального надмыщелка. Локтевой сгибатель кисти отводят кнутри, а поверхностный сгибатель пальцев — кнаружи. Для того, чтобы обнажить верхнюю треть локтевой кости, локтевой нерв приходится выделять и отводить крючком или на полоске марли кнутри.

При отведении локтевого нерва в верхней трети предплечья кнутри, нервные ветви к локтевому сгибателю кисти, отходящие от внутренней поверхности локтевого нерва, не повреждаются.

Для того, чтобы обнажить кость, необходимо рассечь вдоль во­локон глубокий сгибатель пальцев. Это лучше сделать у лучевого края локтевой кости, тогда будет сохранена нервная ветвь локтевого нерва к медиальной порции этой мышцы. Однако при таком разде­лении глубокого сгибателя пальцев повреждается непостоянная сое­динительная ветвь между локтевым и срединным нервами, а также встречающаяся изредка ветвь локтевого нерва к поверхностному сгибателю пальцев.

Средняя и нижняя треть локтевой кости обнажаются легче. Для этого надо оттянуть глубокий сгибатель пальцев от внутреннего края кости кнаружи. Широта обнажения кости до известной степени свя­зана с выраженностью глубокого сгибателя пальцев. Чем сильнее выражена эта мышца, тем меньший участок кости обнажается та­ким способом. Локтевую артерию и нерв отводят кнаружи вместе с мышцей.

При обнажении кости на этом уровне ветви локтевого нерва к локтевому сгибателю кисти не повреждаются, так как они отходят в верхней трети предплечья. Однако книзу доступ несколько огра­ничен тыльной ветвью локтевого нерва, отходящей от его внутрен­ней поверхности.

Сравнительная сложность топографических соотношений локте­вой кости и мягких тканей спереди и необходимость вступать в близкое соприкосновение с сосудисто-нервным пучком ограничи­вают показания к применению переднего доступа. Однако при обработке огнестрельных ран и в других атипичных случаях все же может встретиться необходимость обнажения кости именно с этой стороны. Доступ спереди особенно нерационален для обнажения верхней трети локтевой кости, так как он связан с повреждением непостоянной, но сравнительно часто встречающейся соединитель­ной ветви между локтевым и срединным нервом.