Доступы через ложе приводящих мышц

Обнажение диафиза бедренной кости через ложе приводящих мышц представляет большие трудности вследствие глубокого зале­гания кости по отношению к поверхности кожи. Рана мягких тканей при доступе с медиальной поверхности бедра в верхней половине его оказывается гораздо глубже, чем при любом другом доступе. Обнажение кости при этом сопряжено с неизбежным повреждением крупных перфорирующих артерий и сопровождающих эти артерии вен в глубине узкой и тесной раны. Наряду с этим, имеется реальная опасность повреждения крупных мышечных ветвей запирательного нерва к приводящим мышцам бедра. Из всего сказанного следует, что доступы через ложе приводящих мышц для широкого обнажения верхних двух третей бедренной кости не могут быть рекомендованы. Для образования контрапертур с целью обеспечения оттока гноя из раны подход через щели между приводящими мышцами может быть использован при наличии соответствующих показаний и при условии осторожного продвижения в глубину тупым путем.

Доступы к нижнему концу бедренной кости Передние доступы

Широкое обнажение передней поверхности нижнего эпиметафиза бедренной кости можно получить через переднюю поверхность бедра с вскрытием полости коленного сустава (Лангенбек, Кохер, Путти и др.). Продольные разрезы, проходящие снаружи (Кохер) или снутри (Лангенбек) от надколенника, позволяют хорошо обнажить переднюю поверхность бедренной кости в ее нижних отделах. До­стоинства этих разрезов заключаются в том, что они проходят да­леко от крупных сосудов и нервов и не нарушают боковых связок сустава. Поддерживающие связки надколенника повреждаются только с одной стороны. Для более широкого обнажения передней поверхности суставного конца бедренной кости необходимо тем или иным способом отделить собственную связку надколенника от большеберцовой кости и отвернуть надколенник кнаружи или кнутри. Как известно, суставная сумка прикрепляется к бедренной кости на 1—2,5 см выше краев хрящевого покрова, но обнажить кость без вскрытия суставной полости передними доступами не удается, так как верхний заворот коленного сустава почти всегда (в 85% по А. В. Шацкому) сообщается с надколенниковой сумкой, которая может простираться кверху от края надколенника на ширину 3—5 поперечных пальцев. Указанная особенность доступов к ниж­нему отделу бедренной кости через переднюю поверхность бедра ставит их в особое положение по сравнению с доступами к этому же участку бедренной кости снаружи, снутри и сзади. При передних доступах разрез может быть продолжен кверху. При разрезах по краю прямой мышцы бедра иннервация и кровоснабжение мышц страдают мало, так как нервные ветви к отдельным частям четырех­главой мышцы бедра не повреждаются. Передние доступы обеспе­чивают широкое обнажение кости, однако расположение разреза на передней поверхности бедра вблизи ог сустава представляет неко­торые опасности в смысле дальнейшего образования рубцовых контрактур. Вероятность этого осложнения исключить трудно.

Наиболее широкий доступ к передней поверхности нижнего от­дела бедренной кости дают лоскугообразные доступы с пересечением сухожилия четырехглавой мышцы бедра выше надколенника (Путти, Куне, Адаме). При этих доступах разрез кожи может быть лоскутообразный, с основанием па большеберцовой кости (Путти) или про­дольный по краю надколенника и надколенниковой связки (Кэмпбелл). Форма разреза сухожилия четырехглавой мышцы бедра мо­жет быть изменена, если одновременно с обнажением кости необхо­димо удлинить сухожилие. При любом из вариантов разреза над­коленник отворачивают книзу на собственной связке, вследствие чего открывается передняя поверхность мыщелков бедра. Если сухо­жилие четырехглавой мышцы бедра будет рассечено дальше кверху, то широко обнажится весь нижний отдел бедренной кости. Разрез дает также очень широкий доступ к верхнему этажу коленного су­става и суставному концу бедренной кости, но сопряжен с пересече­нием мощного сухожилия, поддерживающих связок надколенника и повреждением ветвей бедренного нерва, участвующих в иннервации капсулы коленного сустава.

Продольный разрез на передней поверхности бедра по средней линии с рассечением сухожилия четырехглавой мышцы бедра и распиливанием надколенника (Старков) имеет преимущества перед описанными выше разрезами в том отношении, что травма сухожи­лий, повреждение сосудов и нервов оказываются минимальными; однако рассечение надколенника является его отрицательной сто­роной. Кроме того, доступность боковых отделов мыщелков и надмыщелков бедренной кости оказывается меньше, чем из разрезов по краю надколенника.