Внутренний доступ

Техника этого доступа очень проста, и вместе с тем с этой сто­роны легко обнажить кость на протяжении всего диафиза и по всей окружности без повреждения сосудов и нервов (рис. 34).

В связи с этим все авторы (М. М. Казаков, С. Р. Рукосуев, ф. И. Валькер, Г. Д. Болотин, Кддена и др.) описывают доступ к локтевой кости вдоль ее заднего гребня.

Собственно внутренняя или медиальная поверхность локтевой кости представлена задним костным гребешком, по обе стороны ко­торого располагаются мышцы.

Больного укладывают на операционный стол вниз животом. По­ложение предплечья в состоянии крайней пронации с ладонной по­верхностью кисти вверх.

Для того, чтобы избежать образования послеоперационного рубца, спаянного с костью, кожный разрез лучше вести не над са­мым локтевым гребешком, а несколько отступя от него кзади. Раз­рез кожи тогда расположится над локтевым разгибателем кисти. При этом повреждаются лишь тонкие ветви внутреннего кожного нерва предплечья, которые не удается сдвинуть в сторону ввиду их расположения в косом направлении.

При разрезе в нижней трети необходимо оберегать от поврежде­ния тыльную ветвь локтевого нерва. Ее легко выделить и отвести вниз и кпереди. Фасцию предплечья рассекают непосредственно над локтевым гребешком, где она прикрепляется к кости.

Мышцы, прикрепляющиеся на локтевой кости, удается легко от­слоить, и кость обнажается на всем протяжении вместе с локтевым отростком вплоть до места прикрепления к локтевому отростку трехглавой мышцы плеча. Кпереди отслаивается глубокий сгибатель пальцев и локтевой сгибатель кисти, а кзади — локтевая мышца и локтевой разгибатель кисти.

Задний доступ

Описания заднего доступа к локтевой кости в литературе нет, по-видимому, по той причине, что медиальный доступ дает доста­точно широкое обнажение кости. Однако в некоторых случаях мо­жет возникнуть необходимость заднего доступа к локтевой кости (огнестрельные ранения, инородные тела и пр.).

Кроме того, доступ сзади к дистальной части локтевой кости очень удобен и может быть использован для остеосинтеза.

К локтевой кости сзади можно проникнуть в промежутке между локтевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Этот доступ по существу является продолжением на предплечье разреза, предложенного Пайром для обнажения локтевого сустава сзади и снаружи.

Разрез кожи при пронированном предплечье ведут по линии, соединяющей наружный надмыщелок плеча с наружным краем го­ловки локтевой кости. Фасцию рассекают по этой же проекционной линии. Промежуток между локтевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев определить нетрудно, руководствуясь харак­терным сухожильным блеском общего разгибателя пальцев, на фоне которого резко выделяются мышечные пучки локтевого разгиба­теля кисти.

Для обнажения всей верхней трети локтевой кости вместе с на­ружной поверхностью локтевого отростка локтевую мышцу и локте­вой разгибатель кисти необходимо отделить у места их прикрепле­ния на латеральном надмыщелке плеча и отвести кнутри. Общий разгибатель пальцев оттягивают кнаружи. Доступ этот дает воз­можность обнажить верхнюю треть задней поверхности локтевой кости. Продлить разрез ниже мешают нервные ветви, идущие из-под общего разгибателя пальцев и подходящие к локтевому разгибателю кисти на границе верхней и средней трети предплечья (рис. 35).

Из заднего доступа можно обнажить одновременно с верхней третью локтевой кости также головку и шейку луча. С этой целью после разведения поверхностного слоя мышц в разные стороны, нужно отделить от задне-медиального края локтевой кости прикреп­ляющийся здесь супинатор и отвести его кнаружи, отделяя поднадкостнично от лучевой кости. Предварительно приходится перевязать возвратную межкостную артерию, проходящую поверх супинатора вдоль его локтевого края. Глубокая ветвь лучевого нерва, заклю­ченная в толще супинатора, не повреждается при поднадкостнич-ном отделении этой мышцы от кости.

Средняя и нижняя трети задней поверхности локтевой кости так­же могут быть обнажены в промежутке между общим разгибателем пальцев и локтевым разгибателем кисти. Локтевой разгибатель кисти удается легко сдвинуть кнутри, а общий разгибатель паль­цев — кнаружи. Вместе с общим разгибателем пальцев кнаружи нужно отвести собственный разгибатель мизинца и собственный раз­гибатель указательного пальца после отделения их от задне-наружного края локтевой кости.

Этот доступ дает широкое обнажение задней поверхности локте­вой кости, однако в верхней трети он ограничен идущей поперечно ветвью лучевого нерва к локтевому разгибателю кисти.