Доступы к нижнему концу большеберцовой кости Передний доступ

Продольный разрез проводят по переднему краю нижнего конца малоберцовой кости, кнаружи от сухожилия длинного разгибателя пальцев. В подкожной клетчатке встречаются один или несколько стволов поверхностного малоберцового нерва, которые следует сместить в любую сторону. После рассечения собственной фасции сухожилие длинного разгибателя пальцев вместе с пучками третьей малоберцовой мышцы смещают кнутри, стараясь не повредить прикрытый ими передний сосудисто-нервный пучок голени (рис. 82). Такой доступ при минимальной травме тканей обнажает не только переднюю поверхность нижнего конца большеберцовой кости, но также переднюю и наружную поверхности малоберцовой (рис. 83).

Задне-внутренний доступ

Задняя поверхность нижнего конца большеберцовой кости мо­жет быть обнажена из вертикального разреза кожи на середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием. Утолщенную на этом уровне фасцию голени рассекают по линии кожного разреза. Для обнажения внутренних отделов задней по­верхности кости лучше пройти между сухожилием длинного сгибателя пальцев и сосудисто-нервным пучком, а для обнажения на­ружных отделов задней поверхности большеберцовой кости можно пройти кнаружи от сосудисто-нервного пучка (рис. 84, 85). Рассе­кают сращения между влагалищем сосудисто-нервного пучка и утолщенной надкостницей нижнего конца кости и смещают длинный сгибатель пальцев и сосудисто-нервный пучок кнутри, а сухо­жилие длинного сгибателя большого пальца — кнаружи. Однако смещению этой мышцы кнаружи мешает мощное ахиллово сухо­жилие. Рассечение глубокой пластинки фасции у медиального края ахиллова сухожилия даст возможность отвести его кнаружи. Этот доступ кнутри от ахиллова сухожилия связан с опасностью ране­ния и значительной травмой сосудисто-нервного пучка и не обес­печивает достаточного осмотра задней поверхности большеберцо­вой кости.

Задне-наружный доступ

Продольный разрез проводят в углублении между ахилловым сухожилием и нижним концом малоберцовой кости. Икроножный нерв и истоки малой подкожной вены лучше сместить кпереди (рис. 85). После рассечения сращенных между собой листков соб­ственной фасции голени ахиллово сухожилие смещают кзади и кнутри (рис. 86). Хорошо заметные, идущие косо сверху вниз и снаружи внутрь мышечные пучки длинного сгибателя большого пальца рассекают вдоль кости на подведенном зонде, чтобы не по­ранить конечную часть малоберцовой артерии. После этого Длин­ный сгибатель большого пальца оттягивают кзади и кнутри и об­нажают заднюю, а также боковую поверхности большеберцовой кости (рис. 87). Пересечение и смещение кнутри длинного сгиба­теля большого пальца связано с нарушением целости ветвей мало­берцовой артерии, которые вступают в нижнюю часть этой мышцы. Однако ветви большеберцового нерва, которые вступают в меди­альный край задней поверхности мышцы, при этом не повреж­даются. Рассечение ахиллова сухожилия еще больше улучшает доступ к задней поверхности большеберцовой кости. Чтобы избе­жать грубого и болезненного рубца, сухожилие предварительно раздваивают во фронтальной плоскости и пересекают его части на неодинаковой высоте. Для увеличения доступа ахиллово сухожи­лие можно также отсечь вместе с участком пяточной кости и под­нять его кверху. После выполнения оперативного приема ахиллово сухожилие с частью пяточного бугра укрепляют на прежнем месте. Полное обнажение задней, а также наружной поверхности нижнего конца большеберцовой кости, одновременное обнажение нижнего конца малоберцовой кости, отсутствие опасности повреждения со­судисто-нервного пучка и незначительная травма мышц дают этому доступу преимущества перед доступом кнутри от ахиллова сухо­жилия.