- •Топографо-анатомическое обоснование
- •Оперативных доступов к костям
- •Конечностей
- •К. А. Григорович
- •Оперативные доступы к плечевой кости в. И. Варламов Доступы к верхнему концу плеча
- •Передние доступы
- •Наружные доступы
- •Задние доступы
- •Внутренний доступ
- •Доступы к диафизу плеча
- •Передний доступ
- •Наружный доступ
- •Задний доступ
- •Внутренний доступ
- •Доступы к нижнему концу плеча
- •Передний доступ
- •Наружный доступ
- •Задний доступ
- •Внутренний доступ
- •Заключение
- •Передний доступ
- •Наружные доступы
- •Передне-наружный доступ
- •Задне-наружный доступ
- •Задний доступ
- •Доступы к диафизу лучевой кости
- •Передний доступ
- •Наружные доступы
- •Передне-наружный доступ
- •Задне-наружный доступ
- •Задний доступ
- •Доступы к нижнему концу лучевой кости
- •Передний доступ
- •Передне-наружный доступ
- •Задне-наружный доступ
- •Задний доступ
- •Доступы к локтевой кости Доступы к венечному отростку локтевой кости
- •Передний доступ
- •Внутренние доступы
- •Доступы к локтевому отростку
- •Доступы к диафизу локтевой кости
- •Передний доступ
- •Внутренний доступ
- •Задний доступ
- •Доступы к нижнему концу локтевой кости
- •Передний доступ
- •Внутренний доступ
- •Задний доступ
- •Одновременный доступ к локтевой и лучевой костям
- •Заключение
- •Оперативные доступы к костям кисти
- •Доступы к костям запястья Тыльные доступы к костям запястья
- •Доступ к ладьевидной и малой многоугольной костям
- •Доступ к головчатой и полулунной костям
- •Доступ к крючковидной и трехгранной костям
- •Доступ к гороховидной кости
- •Доступ к переднему рогу полулунной кости
- •Доступы к пястным костям Тыльные доступы к пястным костям
- •Боковые доступы к пястным костям
- •Ладонные доступы к пястным костям
- •Заключение
- •Оперативные доступы к бедренной кости е. И. Зайцев Доступы к верхнему концу бедренной кости
- •Передне-наружные доступы
- •Наружные доступы
- •Задние доступы
- •Доступ к малому вертелу
- •Доступы к диафизу бедренной кости Передне-внутренний доступ
- •Передне-наружный доступ
- •Наружный доступ
- •Наружно -задний доступ
- •Доступ по наружному краю двуглавой мышцы бедра
- •Задний срединный доступ
- •Доступы через ложе приводящих мышц
- •Доступы к нижнему концу бедренной кости Передние доступы
- •Наружный доступ
- •Доступ через подколенную ямку
- •Внутренний доступ
- •Заключение
- •Оперативные доступы к костям голени
- •Г. У. Остапенко
- •Доступы к большеберцовой кости
- •Доступы к верхнему концу большеберцовой кости
- •Передне-наружный доступ
- •Внутренний доступ
- •Задний доступ
- •Доступы к диафизу большеберцовой кости Передний доступ
- •Передне-наружныи доступ
- •3Адне-внутренний доступ
- •Задний доступ
- •Доступы к нижнему концу большеберцовой кости Передний доступ
- •Задне-внутренний доступ
- •Задне-наружный доступ
- •Доступы к малоберцовой кости
- •Доступы к верхнему концу малоберцовой кости Передне-наружный доступ
- •Наружный доступ
- •Задне-наружный доступ
- •Доступы к диафизу малоберцовой кости Передне-наружный доступ
- •Наружный доступ
- •Задне-наружный доступ
- •Доступы к нижнему концу малоберцовой кости
- •Задний доступ
- •Заключение
- •Задние доступы
- •Доступы к пяточной кости Внутренний доступ
- •Наружный доступ
- •Доступы к костям среднего отдела стопы (ладьевидной, кубовидной и клиновидным)
- •Доступы к ладьевидной кости
- •Внутренний доступ
- •Доступы к кубовидной кости
- •Наружный доступ
- •Доступы к клиновидным костям
- •Доступы к костям среднего отдела стопы с подошвенной стороны
- •Доступ к кубовидной кости
- •Доступы к костям переднего отдела стопы (плюсневым)
- •Тыльные доступы
- •Подошвенные доступы
- •Заключение
- •Литература
Доступы к диафизу бедренной кости Передне-внутренний доступ
Разрез кожи проводят по линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с медиальным краем надколенника. Собственную фасцию рассекают в том же направлении. Определяют щель между прямой мышцей и внутренней широкой мышцей бедра, раздвигают эти мышцы. Расположенную на дне раны промежуточную широкую мышцу бедра рассекают по ходу волокон до кости.
Собственная фасция легко отделяется от подлежащих мышц. Щель между прямой и внутренней широкой мышцей бедра легко определяется в верхних отделах бедра. Там она широка и выполнена клетчаткой. В средней и нижней трети бедра линия соприкосновения упомянутых мышц может быть замечена по желтоватой полоске клетчатки и разному направлению волокон в соприкасающихся мышцах. Если определение щели между мышцами затруднено, то мышцы следует рассекать по направлению разреза кожи. Разрез кожи и фасции, проведенный по линии между передне-верхней остью подвздошной кости и медиальным краем надколенника, располагается именно над медиальным краем прямой мышцы бедра.
Промежуточная широкая мышца бедра имеет блестящую сухожильную поверхность. Это помогает ориентироваться в глубине раны. Однако следует иметь в виду, что эта блестящая сухожильная полоска имеется только между внутренней и наружной широкой мышцами бедра и слабо выражена в боковых отделах промежуточной широкой мышцы бедра.
При осуществлении этого доступа в пределах средней трети бедра не повреждаются крупные нервные и сосудистые ветви. Нервы к портняжной мышце располагаются вне операционной раны. Ветви бедренного нерва к медиальной широкой мышце бедра подходят к ее внутреннему краю и частью сверху. Таким образом, они также остаются вне операционной раны. Нервные ветви к прямой мышце бедра входят в ее медиальный край в верхней трети бедра, там же проникают в мышцу и кровеносные сосуды. В средней трети бедра разделение прямой и внутренней широкой мышц происходит без повреждения сосудов и нервов. При рассечении промежуточной широкой мышцы бедра повреждаются внутримышечные ветви нервов и сосудов, однако основные из них остаются целыми, если разрез не продолжать вверх за пределы средней трети бедра (рис. 55, 56).
При указанном доступе в пределах средней трети бедра крупные ветви сосудов не повреждаются. Нисходящая ветвь наружной окружающей бедро артерии расположена на передней поверхности промежуточной широкой мышцы бедра ближе к медиальному краю наружной широкой мышцы бедра, а иногда даже прикрыта этим краем мышцы. Таким образом, нисходящая ветвь наружной окружающей бедро артерии может быть повреждена только при проведении разреза кверху за пределы средней трети бедра.
Однако описанный доступ может быть расширен кверху. Рассечение фасции для этого удобнее производить снизу вверх, чтобы легче войти в промежуток между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра. Между упомянутыми мышцами под собственной фасцией имеется скопление жировой клетчатки. В этой клетчатке ближе к мышце, напрягающей широкую фасцию бедра, проходит наружный кожный нерв бедра. Чтобы этот нерв не повредить, клетчатку отодвигают крючком кнаружи. При оттягивании прямой мышцы бедра кнаружи натягиваются ее кровеносные сосуды и нервы. Они окружены жировой клетчаткой, которую осторожно разделяют. Необходимо иметь в виду, что нервы к прямой мышце бедра располагаются всегда немного выше сосудистых ветвей, рассечение которых позволяет расширить доступ также в пределах верхней трети бедра, но немного глубже, располагаются в жировой клетчатке нервы к промежуточной и наружной широкой мышцам бедра. Ниже всего проходят кровеносные сосуды — нисходящая ветвь наружной окружающей бедро артерии и сопровождающие ее вены. Нервная ветвь к мышце располагается немного выше и кнаружи от артерии. Пересечение сосудов и оттягивание нервных ветвей кверху позволяет обнажить кость до уровня основания большого вертела.
Расширение доступа книзу должно производиться с учетом расположения надколенной синовиальной сумки, сообщающейся с верхним заворотом коленного сустава. Эта синовиальная сумка простирается кверху от надколенника на ширину 2—5 поперечных пальцев. На этом же уровне происходит соединение сухожилий мышц, составляющих четырехглавую мышцу бедра. Надколенная сумка отделена от сухожилия и от кости слоями жировой клетчатки. Сдвигание этой клетчатки вместе с надколенной сумкой книзу мало помогает расширению доступа.
При поднадкостничном выделении кости следует плотно прижимать распатор к ее задней поверхности. Отделение мышц вместе с надкостницей позволяет избежать повреждения перфорирующих артерий и вен.