Заключение

Рациональными доступами к костям кисти являются тыльные, при которых возможно наиболее широкое обнажение костей с наи­меньшим повреждением мышц, сосудов и нервов. Рубец после тыль­ных доступов приходится на нерабочую поверхность. I и V пястные кости можно обнажить достаточно широко также и боковыми до­ступами. При этом удается в большинстве случаев сохранить кож­ные ветви локтевого и лучевого нервов, но рубец в обоих случаях приходится на рабочую поверхность, особенно при доступе к V пяст­ной кости.

Ладонные доступы к пястным костям являются слишком травма­тичными и не имеют практического распространения. Однако их воз­можности все же следует учитывать при обработке некоторых ране­ний, особенно с наличием инородных тел.

Оперативные доступы к бедренной кости е. И. Зайцев Доступы к верхнему концу бедренной кости

Передние доступы

Обнажение головки и шейки бедра спереди может быть выпол­нено через промежуток между подвздошно-поясничной и прямой мышцей бедра. Разрез кожи проводят параллельно портняжной мышце тотчас ниже передне-верхней подвздошной ости. Портняж­ную мышцу можно оттянуть кнутри (Никола, Кэмпбелл, Рукосуев и др.) или кнаружи (Беккер, Люкке, Шеде). Прямую мышцу бедра оттягивают кнаружи, подвздошно-поясничную — кнутри и рассекают переднюю поверхность суставной сумки. Это позволяет обнажить го­ловку и часть шейки бедра (рис. 48).

Достоинства такого доступа заключаются в том, что рана неглу­бока, а мышцы и крупные ветви сосудов и нервов не повреждаются. Однако близость ветвей бедренного нерва и наружной окружающей бедро артерии не позволяет широко обнажить даже суставной отдел бедренной кости, а тем более внесуставной. При рассечении соб­ственной фасции по наружному краю портняжной мышцы возможно повреждение наружного кожного нерва бедра. Нерв этот выходит на 1—3 см кнутри от передне-верхней подвздошной ости, проходит под собственной фасцией, пересекая портняжную мышцу по ее передней поверхности. Следует также отметить, что наружный кожный нерв бедра нередко представлен несколькими ветвями, выходящими из-под паховой связки на разных расстояниях от передне-верхней ости. В таких случаях сохранить их все совершенно невозможно. При раз­делении клетчатки между подвздошно-поясничной и прямой мышцей бедра следует иметь в виду, что здесь на 5—8 см ниже паховой связки проходит восходящая ветвь наружной окружающей бедро ар­терии. Эта ветвь проходит позади прямой мышцы бедра и при отве­дении мышцы кнаружи может быть также отодвинута. Однако сдви­нуть артерию так, чтобы она не мешала, удается не всегда.

Ветви бедренного нерва к прямой мышце бедра располагаются чаще всего на границе верхней и средней трети бедра. Однако в не­которых случаях верхние из них могут подходить к мышце всего на 8 см ниже передне-верхней подвздошной ости (Крылов). В связи с этим клетчатку между прямой и подвздошной мышцей бедра сле­дует разделять сначала в верхнем отделе раны. Тогда нервные ветви будут оттянуты крючком кнутри и книзу вместе с подвздошно-поясничной мышцей.

Для расширения доступа Нейбер рекомендовал отсекать от под­вздошной кости портняжную и прямую мышцу бедра и оттягивать их книзу. Этот прием расширяет доступ, но сопровождается перерез­кой наружного кожного нерва, а иногда и верхних нервных ветвей к прямой мышце бедра. Передние доступы позволяют обнажить только переднюю поверхность суставной сумки, головку и шейку бедра. Расширить доступ книзу без повреждения значительного ко­личества ветвей бедренного нерва к прямой, наружной и промежу­точной мышцам бедра невозможно. В связи с этим доступ к верх­нему концу бедренной кости спереди имеет весьма ограниченные показания. Однако в некоторых случаях он с успехом применялся для удаления головки бедра при огнестрельных ранениях тазобед­ренного сустава (С. Р. Рукосуев, Е. К. Молодая).