Доступ к головчатой и полулунной костям

Разрез по продолжению оси III пястной кости через суставную щель лучезапястного сустава ведут по наружному краю хорошо про­щупываемого сухожилия разгибателя третьего пальца. Кости при­крыты сухожилиями разгибателей второго и третьего пальцев. Сухо­жилия эти вверху прикрыты и фиксированы тыльной связкой кисти, которую приходится рассекать. После разведения сухожилий разги­бателей второго и третьего пальцев видны задний или тыльный poi полулунной кости и тыльная поверхность головчатой кости (рис. 41).

При показаниях к удалению полулунной кости вскрывают кап­сулу лучезапястного и межзапястного суставов. Однако известны случаи ошибочного удаления вместо полулунной кости соседних с ней. Для того, чтобы распознать полулунную кость среди других, И. П. Очкур советует отыскать сначала межкостные внутрисустав­ные связки, соединяющие, с одной стороны, полулунную кость с ладьевидной, а с другой,— с трехгранной. Для этого при раскры­той ране то приводят, то отводят кисть. Обе связки пересекают и от­деляют мягкие ткани от тыльного рога полулунной кости. Освободить ее передний или ладонный рог из тыльного разреза без повреж­дения самой кости и хрящевых покровов соседних костей не удается. Для выделения переднего рога необходим дополнительный раз­рез на ладонной поверхности (стр. 70).

Доступ к крючковидной и трехгранной костям

Разрез проводят от основания IV пястной кости по продолжению ее оси вверх, до суставной щели лучезапястного сустава. Кости прикрыты сухожилиями разгибателей четвертого и пятого пальцев и тыльной связкой кисти, которую приходится рассекать. Для обна­жения указанных костей необходимо отвести сухожилие разгибателя четвертого пальца кнаружи, а сухожилие разгибателя пятого пальца кнутри (рис. 42).

Крючковидная кость сочленяется с лучевой стороны с головчатой костью, проксимально — с полулунной и трехгранной костями, дистально — с IV и V пястными костями.

Трехгранная кость с лучевой стороны сочленяется с полулунной костью, проксимально — с межсуставным хрящом, дистально — с крючковидной костью. С ладонной поверхности трехгранная кость сочленяется с гороховидной костью.

Ладонные доступы к костям запястья

Доступ к гороховидной кости

Разрез проводят сразу до кости по ладонно-локтевому краю ее. Необходимо помнить, что по латеральному краю кости распола­гаются локтевой нерв и локтевая артерия.

Гороховидная кость лежит на ладонной поверхности трехгран­ной кости и образует с ней отдельный сустав. Для удаления кости необходимо рассечь капсулу этого сустава и при последующих дей­ствиях держаться в ее пределах. Таким образом, удается не повре­дить локтевой нерв с его ветвями и локтевую артерию.

Доступ к переднему рогу полулунной кости

Разрез на ладонной поверхности запястья проводят по локтевому краю поверхностного сгибателя пальцев. Локтевой сгибатель кисти вместе с локтевым нервом и локтевой артерией оттягивают кнутри, а поверхностный и глубокий сгибатель пальцев — кнаружи, после чего становится возможным выделить передний рог полулунной ко­сти, лежащий на продолжении оси III пястной кости.

Доступы к пястным костям Тыльные доступы к пястным костям

Доступ к I пястной кости

Разрез по тыльной поверхности кости ведут между хорошо про­щупываемыми сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца. Поверхностная ветвь лучевого нерва распола­гается параллельно сухожилиям и может быть отведена вместе с ними. Лучевая артерия находится у тыльной поверхности основа­ния I пястной кости и чаще остается вне пределов раны. I пястная кость видна в промежутке между сухожилиями разгибателей.

При поднадкостничном доступе можно отслоить первую тыльную межкостную мышцу, после чего становится доступной и задне-внутренняя поверхность кости. Иннервация этой мышцы не нарушается, так как она осуществляется за счет глубокой ветви локтевого нерва со стороны ладони.

Доступ ко II пястной кости

Тыльная поверхность II пястной кости на всем протяжении не по­крыта сухожилием разгибателя второго пальца, которое идет в ко­сом направлении от середины тыльной связки запястья к основанию первой фаланги этого пальца. При поднадкостничном доступе пер­вая и вторая межкостные тыльные мышцы легко отслаиваются. Кость становится доступной не только с тыльной, но и с боковых сторон (рис. 43). Нервы от поверхностной ветви лучевого нерва идут приблизительно параллельно длинной оси кисти и могут быть смещены при разведении краев раны.

Доступы к III, IV, V пястным костям

Указанные кости закрыты сухожилиями общего разгибателя пальцев. Поэтому разрезы проводят по краю соответствующего су­хожилия. Для обнажения III пястной кости разрез лучше проводить по лучевому краю сухожилия, для обнажения IV и V — по локте­вому, так как сухожилие третьего пальца легче смещается в локте­вую сторону, а четвертого и пятого — в лучевую.

При поднадкостничных доступах 'легко отслоить тыльные меж­костные мышцы и сделать доступными боковые поверхности костей. Для доступа к V пястной кости необходимо отслоить приводящую мышцу пятого пальца (рис. 44).

Достаточное разведение краев раны иногда затрудняется тон­кими сухожильными пластинками, соединяющими сухожилия на уровне головок пястных костей (juncturae tendinum). В таких слу­чаях эти пластинки приходится рассекать.

Тыльные пальцевые артерии идут в промежутках между костями и остаются вне пределов раны.