Наружные доступы

Для того, чтобы обнажить кость снаружи, нужно рассечь дель­товидную мышцу. Одним из малотравматичных для мышечных во­локон является линейный доступ Ч. Уайта. При этом доступе раз­рез ведется от верхушки акромиального отростка до места прикрепления дельтовидной мышцы. Мышца расщепляется вдоль ее волокон. Однако указанный доступ в настоящее время не приме­няют, так как линия разреза пересекает в поперечном направлении подкрыльцовый нерв и сопровождающие его сосуды, что создает опасность их повреждения. Дополнительное расширение операци­онной раны путем поперечного рассечения мышцы в различных ча­стях продольного разреза (Бент,

В. Бромфильд, Текстор) мало уве­личивает пределы обнажения кости и не устраняет опасности по­вреждения подкрыльцового нерва. Даже в тех случаях, когда нерв выделяют и оттягивают, он под крючком подвергается пере­растяжению.

На основании проведенного исследования можно сказать, что большую широту обнажения кости снаружи дают «эполетные» раз­резы Войно-Ясенецкого и Козловского. При этих разрезах воз­можность повреждения подкрыльцового нерва почти исключается.

По Войно-Ясенецкому делают разрезы по переднему и заднему краям дельтовидной мышцы, сходящиеся у места ее прикрепления. Отсекают мышцу у места прикрепления и откидывают ее кверху. Вместе с мышцей отходит подкрыльцовый нерв и сопровождающие его сосуды. Наружная поверхность верхнего конца плечевой кости оказывается обнаженной очень широко (рис. 2). Доступ Козлов­ского отличается от доступа Войно-Ясенецкого тем, что дельтовид­ная мышца пересекается не в нижней ее части, а в верхней. При этом доступе разрез ведется от середины ключицы до середины ло­паточной ости. Дельтовидная мышца, отсеченная от ключицы, акромиального отростка и от лопатки, оттягивается книзу. Вместе с мышцей отходит и подкрыльцовый нерв. Наружная поверхность верхнего конца плечевой кости обнажается по ее длиннику на про­тяжении 6 - 8 см. Более широкое обнажение кости дает доступ Войно-Ясенецкого.

Задние доступы

Для обнажения верхнего конца плечевой кости сзади проводят разрез вдоль заднего края дельтовидной мышцы. Край мышцы ото­двигают кнаружи и обнажают сухожильные части подостной и ма­лой круглой мышц. Затем рассекают фасцию, покрывающую эти мышцы, и через промежуток между ними подходят к кости. До­ступ малотравматичен. При этом доступе не повреждаются ни мышцы, ни стволовые образования. Однако пределы обнажения плечевой кости указанным доступом весьма ограничены. Дельто­видная мышца берет начало более чем от середины лопаточной ости и задний край ее отстоит от верхнего конца плечевой кости далеко. Поэтому сдвинуть мышцу кнаружи и кпереди для доста­точно широкого обнажения кости трудно. Этим доступом можно обнажить только большой бугорок и небольшую часть его гребня. При этом доступе на дне операционной раны оказываются под­крыльцовый нерв и сопровождающие его сосуды. Ограниченные пределы обнажения кости и большая глубина раны затрудняют береж­ное обращение с указанными образованиями.

Верхний конец плечевой кости сзади более широко может быть обнажен угловым разрезом. Разрез начинают под верхушкой акромиального отростка и ведут параллельно и ниже лопаточной ости, а затем загибают книзу и проводят по заднему краю дельтовидной мышцы. Образованный таким образом кожно-мышечный лоскут от­тягивают крючками кпереди и книзу. В пределах операционной раны оказываются: большой бугорок плечевой кости, покрытый сухожилиями прикрепляющихся к нему мышц (надостной, подостной и малой круглой), а ниже и глубже - большая круглая мышца. В области хирургической шейки плеча между малой (сверху) и большой (снизу) круглыми мышцами проходит подкрыльцовый нерв и одноименные сосуды (рис. 3).

Задним угловым доступом можно обнажить заднюю поверх­ность хирургической шейки плеча без повреждения существенно важных образований. Для этого нужно кожно-мышечный лоскут откинуть кнаружи и кпереди и войти в промежуток между лате­ральной и длинной головками трехглавой мышцы. При этом в верх­нем углу операционной раны будет находиться подкрыльцовый нерв, а в нижнем - лучевой. Дно раны кнутри от задней поверх­ности хирургической шейки плеча образует большая круглая мышца.

При оперативных вмешательствах на хирургической шейке плеча, а также на суставе следует учитывать, что суставная сумка сзади и снутри спускается на 1 - 1,5 см ниже анатомической шейки. Таким образом, при вмешательстве на хирургической шейке сзади, без учёта особенностей расположения сумки в этой области, может быть непреднамеренно вскрыт плечевой сустав. Подкрыль­цовый нерв лежит непосредственно на нижней части суставной сумки, что также следует иметь в виду при внутрисуставных опе­рациях (рис. 4).