Наружные доступы

Для обнажения лучевой кости с наружной стороны известны два доступа. Один из них осуществляется кпереди от длинного лучевого разгибателя кисти, а другой — кзади от этой мышцы. В связи с этим можно различать передне-наружный и задне-наружный до­ступы.

Передне-наружный доступ

При этом доступе лучевая кость обнажается в промежутке между плече-лучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем ки­сти (Моррис). Доступ для обнажения нижней трети лучевой кости через этот же межмышечный промежуток описал Кддена. Разрез ведут от наружного края головки луча к шиловидному отростку при положении предплечья среднем между пронацией и супинацией. Наружную подкожную вену и ветви наружного кожного нерва пред­плечья удается сместить кпереди без повреждений. Собственную фасцию рассекают по проекционной линии. Тупо проникают в про­межуток между плече-лучевой мышцей, которую оттягивают кпе­реди, и лучевыми разгибателями кисти. Оттянуть лучевые разгиба­тели кисти кзади удается только после рассечения глубокого листка собственной фасции, связанной с внутренним краем короткого луче­вого разгибателя кисти, и после перевязки и пересечения тонких артериальных ветвей, подходящих к верхней трети этих мышц от возвратной лучевой артерии. Вслед за этим в верхнем углу раны обнажается лучевой нерв с его ветвями (рис. 23). Если имеется сильно развитое мышечное брюшко короткого лучевого разгибателя, оттянуть эту мышцу кзади трудно. В таком случае удобнее разде­лить ее вдоль волокон и растянуть обе половины в стороны.

Поверхностную ветвь лучевого нерва при доступе к верхней трети лучевой кости удобнее смещать кзади вместе с коротким лу­чевым разгибателем кисти; этот прием сохраняет и нерв данной мышцы.

Супинатор, так же как и при переднем доступе, пересекают кнутри от места вхождения в него глубокой ветви лучевого нерва и поднадкостнично отделяют мышцу кнаружи.

При обнажении средней трети луча поверхностную ветвь луче­вого нерва удобнее отводить вместе с плече-лучевой мышцей ме­диально, так как на этом уровне она прилежит ближе к плече-луче­вой мышце, а в нижней трети — кзади. Сухожилие круглого пронатора в средней трети предплечья отделяют от кости и отводят крючком также медиально. Брюшки короткого разгибателя боль­шого пальца и отводящей большой палец мышцы сильно оттягивают крючком книзу и в тыльную сторону. При сильном развитии этих мышц сместить их трудно и доступ к нижней трети луча несколько усложняется.

При необходимости обнажить кость на протяжении нижних двух третей предплечья по всей окружности предплечье супинируют, оты­скивают наружный край длинного сгибателя большого пальца, от­деляют его от луча и сдвигают кпереди. Тут, однако, как и при пе­реднем доступе, нужно иметь в виду возможность повреждения ладонных межкостных сосудов и одноименного нерва, расположен­ных на межкостной перепонке вдоль внутреннего края длинного сгибателя большого пальца.

Передне-наружный доступ, так же как и передний, дает возмож­ность обнажить лучевую кость на всем протяжении без серьезных повреждений. Однако этот доступ дает меньший простор при обна­жении верхней трети луча, чем передний. Средняя же треть кости легче достижима, и доступ к ней значительно менее травматичен. С. С. Гирголав и А. М. Жолондзь считают этот доступ лучшим для обнажения средней трети луча по поводу его перелома. Ф. И. Валькер рекомендовал доступ между плече-лучевой мышцей и лучевыми разгибателями кисти при огнестрельном остеомиелите лучевой кости в том случае, когда свищи расположены на передней и задней по­верхности предплечья ближе к его наружному краю.