Боковые доступы к пястным костям

Доступ к I пястной кости

Разрез ведут между наружным краем короткой отводящей мышцы большого пальца и сухожилием длинной отводящей мышцы. При поднадкостничном доступе короткая отводящая мышца, а также противопоставляющая легко отслаиваются. Обнажаются боковая и передняя поверхности кости. Иннервация мышц возвыше­ния большого пальца остается ненарушенной, так как осуществ­ляется со стороны ладони ветвями срединного и локтевого нервов.

Доступ к V пястной кости

Разрез ведут по локтевому краю V пястной кости. Отводящую мышцу вместе с коротким сгибателем и мышцей, противопоставляю­щей пятый палец, смещают крючками при разведении краев раны. Эти мышцы иннервируются со стороны ладони глубокой ветвью локтевого нерва и потому при данном доступе иннервация их не на­рушается. Кожная ветвь к пятому пальцу от тыльной ветви лок­тевого нерва располагается под фасцией ближе к тыльной поверхно­сти и должна быть смещена при разведении краев раны.

Ладонные доступы к пястным костям

Эти доступы чрезвычайно затруднены наличием множества обра­зований, прикрывающих кости. Повреждение здесь сосудов, нервов, мышц, сухожилий влечет за собой глубокие нарушения функции кисти. Края раны развести трудно из-за неподатливости кожи, спа­янной с ладонным апоневрозом. Рубец при ладонных доступах при­ходится на рабочую поверхность. В связи с этим ладонные доступы к пястным костям могут быть только вынужденными при обработке ран на ладонной поверхности, особенно с наличием инородных тел.

Доступ к I пястной кости

Срединный нерв, ветви которого иннервируют большую часть мышечного возвышения большого пальца, делится на свои конечные ветви в непосредственной близости к нижнему краю поперечной связки запястья, что чрезвычайно ограничивает доступ к I пястной кости со стороны ладони. Разрез ведут по внутреннему краю возвы­шения большого пальца, только в пределах дистальной половины, чтобы избежать ранения ветви срединного нерва к возвышению большого пальца. Короткую отводящую мышцу большого пальца следует оттянуть и увидеть короткий сгибатель большого пальца, между головками которого лежит сухожилие длинного сгибателя.

Глубокую головку короткого сгибателя большого пальца трудно отвести вместе с поверхностной головкой и сухожилием длинного сгибателя кнаружи, и приходится ее рассекать. При этом неизбежно ранится нерв, подходящий к ней от глубокой ветви локтевого нерва. Приводящую мышцу отводят кнутри. Для этого крючок вводят между приводящей мышцей и I пястной костью. При разведении раны надо оберегать от повреждения синовиальное влагалище сухо­жилия длинного сгибателя большого пальца. Таким способом удается обнажить лишь дистальные отделы передней поверхности I пястной кости (рис. 45).

Доступы ко II, III, IV пястным костям Разрез для доступа к каждой из этих костей лучше проводить по локтевому краю соответствующего сухожилия поверхностного сгибателя, так как от лучевого края сухожилий глубокого сгибателя этих пальцев начинаются червеобразные мышцы. При рассечении ладонного апоневроза следует помнить о близости поверхностной ладонной дуги, которую приходится в процессе доступа рассекать

между лигатурами. Края раны разводятся лишь очень незначи­тельно, так как сухожилия сгибателей фиксированы у основания первой фаланги кольцевидными связками. После разведения краев раны и сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя, а также червеобразной мышцы становится видной покрытая межкостными мышцами передняя поверхность соответствующей пястной кости. Нервные ветви к червеобразным мышцам легко повреждаются при разведении раны. Пальцевые нервы удается отвести вместе с краями раны. При доступе ко II и III пястным костям дополнительно при­ходится рассекать мышцу приводящую большой палец, так как она лежит на пути к этим костям. Пястные кости становятся доступными для оперативного вмешательства после рассечения и отслойки со­ответствующих межкостных мышц (рис. 46). При манипуляциях в слое глубже сухожилий глубокого сгибателя пальцев приходится считаться с возможностью ранения глубокой ветви локтевого нерва, которая лежит проксимальнее глубокой ладонной дуги ближе к ос­нованиям пястных костей.

Доступ к V пястной кости

Разрез ведут вдоль внутреннего (локтевого) края мышечного возвышения мизинца в пределах только дистальной половины, чтобы избежать повреждения глубокой ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Короткий сгибатель пятого пальца, а при его отсутствии - отводящую мышцу, отводят кнутри, а сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя вместе с червеобразной мышцей — кнаружи. После рассечения и смещения в стороны межкостной мышцы ста­новится видимой дистальная половина передней поверхности V пяст­ной кости (рис. 47). При этом доступе обычно повреждается часть ветвей локтевого нерва к мышцам возвышения мизинца. У верх­него края раны находится глубокая ветвь локтевого нерва, в случае рассечения ее наступит паралич всех мышц возвышения мизинца, всех межкостных мышц, части червеобразных, мышцы, приводящей большой палец, и одной головки короткого сгибателя большого пальца.