Внутренний доступ

Внутренне-боковой доступ применяют только при специальных к тому показаниях. При этом доступе, для обнажения кости, при­ходится выделять из окружающих тканей и отодвигать сосудисто-нервный пучок.

Как известно, сосудисто-нервный пучок косо пересекает внут­реннюю поверхность плечевой кости. Для обнажения двух средних четвертей кости из внутреннего разреза сосудисто-нервный пучок приходится смещать кнутри и кзади довольно значительно (рис. 10). Растяжение срединного нерва в момент его смещения может пове­сти к неблагоприятным последствиям, а изоляция сосудисто-нерв­ного пучка от окружающих тканей во время операции может обу­словить в дальнейшем впаивание его компонентов в рубец. Поэтому применение данного доступа может быть показано лишь в тех случаях, где для подхода к медиальной поверхности плечевой кости другие доступы непригодны.

Доступы к нижнему концу плеча

Передняя поверхность нижнего конца плеча покрыта плечевой и двуглавой мышцами. Плечевая мышца покрывает кость своей мясистой частью. Она может быть сдвинута только после поднадкостничного отделения. Нижняя часть двуглавой мышцы в указан­ной области переходит в сухожилие и легко сдвигается, особенно после рассечения фиброзной перемычки.

Задняя поверхность нижнего конца плеча закрыта только сухо­жилием трехглавой мышцы.

Топографо-анатомические условия обнажения боковых поверх­ностей нижнего эпифиза плеча определяются близостью к кости с наружной стороны лучевого нерва, а с внутренней — локтевого. Лучевой нерв, находясь в промежутке между плечевой и плече-лучевой мышцами, близко прилегает к передне-наружной поверхности кости. Однако при обнажении плеча через промежуток между лате­ральной головкой трехглавой мышцы и начальными частями плече-лучевой мышцы и длинного лучевого разгибателя кисти нерв ока­зывается хорошо защищенным плече-лучевой мышцей. При обнаже­нии кости между плечевой и плече-лучевой мышцами основной ствол лучевого нерва, а при высоком делении и его поверхностная и глубокая ветви оказываются непосредственно в ране.

Локтевой нерв на уровне нижнего конца плеча располагается в заднем мышечном ложе непосредственно под фасцией или в трех­главой мышце. В области медиального надмыщелка нерв лежит непосредственно на кости. При обнажении внутренней поверхности нижнего конца плеча через промежуток между плечевой мышцей и медиальной головкой трехглавой мышцы нерв можно отодвинуть вместе с трехглавой мышцей (рис. 11).

Передний доступ

Спереди кость может быть обнажена продольным разрезом над брюшком двуглавой мышцы по срединной линии плеча. После вскрытия мышечного влагалища двуглавую мышцу нужно оттянуть в сторону, а плечевую мышцу рассечь по ходу ее волокон.

Двуглавую мышцу можно отодвинуть кнутри или кнаружи. В зависимости от того, в какую сторону отодвигают двуглавую мышцу, условия оперирования оказываются различными.

Если двуглавую мышцу отодвигают кнутри, срединный нерв и плечевая артерия при разведении раны крючками оказываются за­щищенными отодвинутой мышцей. Мышечно-кожный нерв, выходя­щий из-под латерального края двуглавой мышцы, оказывается под крючком (рис. 12).

При отодвигании двуглавой мышцы кнаружи обнажаются сре­динный нерв и плечевая артерия. Эти образования приходится ото­двигать вместе с краем разреза плечевой мышцы (рис. 13).

Таким образом, передним доступом можно свободно и доста­точно широко обнажить всю переднюю поверхность нижней чет­верти плеча. Двуглавую мышцу лучше отодвигать кнутри, так как при отодвигании этой мышцы в противоположную сторону в ране оказывается главный сосудисто-нервный пучок.