Наружный доступ

Способ обнажения наружной поверхности нижнего конца плече­вой кости между плечевой и плече-лучевой мышцами показан при описании латерального доступа к диафизу плеча.

Плечевую кость в ее нижней четверти снаружи обнажают также разрезом по хорошо прощупываемому костному краю. После раз­реза до кости, трехглавую мышцу отслаивают и отодвигают кзади, а плече-лучевую мышцу и лучевые разгибатели кисти кпереди. Этим доступом обнажается не только наружный край кости, но частично и ее передне-задняя поверхность. Лучевой нерв оказывается защи­щенным плече-лучевой мышцей и виден только в верхнем углу операционной раны (рис. 14).

Задний доступ

Для обнажения нижнего конца плеча сзади пользуются про­дольным разрезом через сухожилие трехглавой мышцы. При этом доступе важных стволовых образований не повреждают.

Внутренний доступ

Разрез ведут тотчас кпереди от медиальной межмышечной пере­городки. После рассечения собственной фасции входят в межмы­шечный промежуток между плечевой и трехглавой мышцами. Между названными мышцами над надмыщелком имеется треугольное про­странство, которое обращено своим основанием к надмыщелку. От вершины этого промежутка трехглавую мышцу оттягивают кзади, а плечевую мышцу кпереди (рис. 15).

Этим доступом можно обнажить внутреннюю поверхность не только нижнего конца плечевой кости, но и всю ее внутреннюю по­ловину. При разведении краев операционной раны срединный нерв и плечевая артерия оказываются защищенными плечевой мышцей, а локтевой нерв расположится между волокон трехглавой мышцы.

Заключение

Для обнажения верхнего конца плечевой кости спереди менее травматичным является доступ через промежуток между большой грудной и дельтовидной мышцами. Однако этим доступом можно обнажить только область малого бугорка, его гребень и межбугор­ковую борозду. Дополнительное пересечение дельтовидной мышцы под ключицей и акромиальным отростком позволяет широко обна­жить всю переднюю поверхность верхнего конца плечевой кости. Линия продольного разреза по ходу волокон дельтовидной мышцы для обнажения кости снаружи пересекает в поперечном направле­нии подкрыльцовый нерв и сопровождающие его сосуды. Поэтому продольные разрезы для обнажения верхнего конца плечевой кости снаружи непригодны. «Эполетные» разрезы с отсечением дельто­видной мышцы от ключицы, акромиального отростка и ости лопатки или внизу от плечевой кости позволяют широко обнажить наруж­ную поверхность верхнего конца. Подкрыльцовый нерв и сосуды свободно отодвигаются в таком случае вместе с мышцей. Сзади сверху плечевая кость может быть обнажена разрезом по заднему краю дельтовидной мышцы без повреждения сосудов и нервов. Пределы же обнажения кости из этого доступа оказываются огра­ниченными областью большого бугорка и верхней части межбугор­ковой борозды. Пересечение дельтовидной мышцы под лопаточной остью и акромиальным отростком позволяет обнажить всю задне-наружную поверхность верхнего конца плеча. Топографо-анатоми­ческие условия обнажения верхнего конца плечевой кости с внут­ренней стороны, вследствие близости главного сосудисто-нервного пучка, сложны. Линию операционного разреза пересекают мышечно-кожный нерв и передняя окружающая плечевую кость артерия.

При доступе к диафизу плечевой кости спереди двуглавую мышцу отодвигают в сторону, а плечевую рассекают вдоль хода ее волокон. При этом доступе имеется опасность повреждения мышечно-кожного нерва, так как он располагается между названными мышцами. Доступом к кости по наружной борозде плеча имеется возможность обнажить диафиз почти на всем его протяжении без повреждения сосудов, нервов и мышц. При разведении краев опе­рационной раны лучевой нерв будет защищен наружной головкой трехглавой мышцы. Задний доступ хорошо обнажает две нижние трети диафиза плечевой кости. При этом доступе продольным раз­резом рассекают сухожилие трехглавой мышцы и раздвигают ее длинную и наружную головки. Ветви лучевого нерва к головкам трехглавой мышцы при этом не повреждаются, так как они отходят от основного ствола выше сухожилия широчайшей мышцы спины. Путь к плечевой кости по внутренней борозде плеча преграждает сосудисто-нервный пучок. При необходимости обнажить верхнюю половину диафиза плеча внутренним разрезом сосудисто-нервный пучок с меньшими повреждениями можно отодвинуть кзади, а при обнажении нижней половины — кпереди.

Нижний конец плечевой кости спереди, так же как и диафиз, может быть обнажен путем рассечения плечевой мышцы вдоль ее волокон. Двуглавая мышца при этом может быть отодвинута ме­диально или латерально. При отодвигании двуглавой мышцы кнутри под крючком оказывается мышечно-кожный нерв. Средин­ный нерв и плечевую артерию отодвигают вместе с двуглавой мыш­цей. При отведении двуглавой мышцы кнаружи под крючком будет лежать срединный нерв и плечевая артерия. Мышечно-кожный нерв будет защищен отодвинутой мышцей. С наружной стороны нижний конец плеча удобно обнажать разрезом по наружному краю плечевой кости. Плече-лучевую мышцу и разгибатели кисти отде­ляют поднадкостнично от кости и оттягивают кпереди. Трехглавую мышцу отодвигают кзади. Лучевой нерв вместе с плече-лучевой мышцей отходит при этом кпереди. Задняя поверхность нижнего конца плеча может быть легко обнажена разрезом вдоль сухожи­лия трехглавой мышцы. Нижне-внутренний разрез ведется тотчас кпереди от внутренней межмышечной перегородки. Плечевую мышцу оттягивают кпереди, а трехглавую — кзади. Локтевой нерв отходит вместе с трехглавой мышцей, а срединный — с плечевой. Этим доступом можно обнажить внутреннюю поверхность всей ниж­ней половины плечевой кости.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Я. В. ГАВРИЛОВА

ДОСТУПЫ К ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Доступы к головке лучевой кости

Головка луча, сочленяющаяся с головчатым возвышением пле­чевой кости, целиком расположена в полости локтевого сустава. Вследствие этого она может быть обнажена доступами, предложен­ными для артротомии локтевого сустава. Кроме того, к головке можно подойти, продлив выше локтевого сгиба любой разрез, слу­жащий для обнажения диафиза лучевой кости. При всех доступах для обнажения головки луча приходится в той или иной мере обе­регать ветви лучевого нерва и особенно его глубокую ветвь.