Доступы к костям среднего отдела стопы (ладьевидной, кубовидной и клиновидным)

Кости среднего отдела стопы могут быть обнажены с тыльной и подошвенной сторон, ладьевидная и первая клиновидная, кроме того,— с медиальной, а кубовидная — с наружной стороны.

Доступы к ладьевидной кости

Тыльный доступ

Разрез проводят над костью кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца (рис. 98). Рассекают крестообразную связку голени и раздвигают сухожилия длинного разгибателя боль­шого пальца и длинного разгибате'ля пальцев. На месте разреза может оказаться внутренний кожный нерв тыла стопы, который легко отодвинуть кнутри, и во всех случаях — артерия тыла стопы и глубокий малоберцовый нерв, которые удается отвести кнаружи лишь незначительно вместе с сухожилием длинного и мышечным брюшком короткого разгибателей пальцев. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца отстраняют кнутри.

Внутренний доступ

Разрез ведут между передне-нижним краем внутренней 'ло­дыжки и основанием плюсневой кости. Медиальная поверхность ладьевидной кости здесь легко доступна, так как сухожилия перед­ней и задней большеберцовых мышц отстоят друг от друга сравни­тельно далеко. При продлении разреза в дистальном направлении можно обнажить медиальную поверхность I клиновидной кости (рис. 99).

Этим доступом можно подойти не только к медиальной поверх­ности ладьевидной кости, но и к подошвенной. Для этого отделяют сухожилие задней большеберцовой мышцы от места прикрепления к бугристости ладьевидной кости и к подошвенной поверхности клиновидной.

Доступы к кубовидной кости

Тыльные доступы

Разрез ведут от основания IV плюсневой кости до передне-ниж­него края наружной лодыжки. Сухожилия длинного разгибателя к четвертому и пятому пальцам отодвигают кнутри. В результате этого открывается часть брюшка короткого разгибателя пальцев, который полностью прикрывает кубовидную кость с тыла. Для об­нажения кости эту мышцу отводят кнутри и кпереди (рис. 100).

Можно воспользоваться и другим тыльным доступом. Разрез проводят кнаружи от сухожилия третьей малоберцовой мышцы или, при отсутствии этого сухожилия, кнаружи от сухожилия длинного разгибателя пятого пальца. Сухожилия отодвигают в медиальную сторону, а короткий разгибатель пальцев рассекают по ходу волокон.

Оба эти доступа относительно малотравматичны, но второй из них более травматичен, так как он сопряжен с повреждением мышечного брюшка короткого разгибателя пальцев. Однако при на­личии большого мышечного брюшка этой мышцы его удобнее рас­сечь по ходу пучков, чем отвести в сторону.

Наружный доступ

Разрез проводят от верхней части бугристости V плюсневой кости до нижнего края наружной лодыжки. Рассекают крестообраз­ную связку голени, после чего проникают в промежуток между сухожилием короткой малоберцовой мышцы, с одной стороны, и мышечной частью короткого разгибателя пальцев и сухожилием третьей малоберцовой мышцы,— с другой. Для того, чтобы обна­жить наружную поверхность кубовидной кости на большем протя­жении, необходимо продолжить разрез книзу в область бугристо­сти V плюсневой кости, и здесь отделить сухожилие короткой мало­берцовой мышцы от места прикрепления, после чего это сухожилие и все мягкие ткани у нижнего угла разреза оттянуть книзу. Из этого доступа можно обнажить также и тыльную поверхность кубовидной кости. Для этого необходимо сильно оттянуть кверху и кнутри короткий разгибатель пальцев вместе с мягкими тканями верх­него края операционной раны.

В области операционной раны проходит в подкожной клетчатке наружный кожный нерв тыла стопы, а около нижнего края наруж­ной лодыжки — основной ствол икроножного нерва. Поэтому при нанесении разреза в области лодыжки надо быть особо вниматель­ным и при необходимости взять нерв под крючок.

Из наружного доступа удается подойти также к подошвенной поверхности кубовидной кости. Для этого доступ можно осущест­вить через промежуток между сухожилием короткой малоберцовой мышцы, с одной стороны, и сухожилием длинной малоберцовой мышцы и мышцы отводящей пятый палец,— с другой стороны. Од­нако большого простора в операционной ране не получается; она может быть несколько расширена, если отделить сухожилие корот­кой малоберцовой мышцы и мышцу отводящую пятый палец от места прикрепления в области основания V плюсневой кости. Ко­роткую малоберцовую мышцу отводят кверху, в сторону тыла стопы, а мышцу отводящую пятый палец вместе с сухожилием длинной малоберцовой мышцы — книзу, в сторону подошвы.