Передний доступ

Обнажить плечевую кость спереди можно путем отодвигания двуглавой мышцы кнаружи или кнутри и рассечения плечевой мышцы по ходу ее волокон. При исследовании оказалось, что дву­главую мышцу легче отодвинуть кнутри. Отодвигание мышцы кна­ружи до некоторой степени ограничивает ее короткая головка, начинающаяся от клювовидного отростка. Основной ствол мышечно-кожного нерва при переднем доступе не повреждается. Ветви к дву­главой и плечевой мышцам этот нерв отдает в верхних отделах плеча, а его конечная ветвь лежит под перимизием двуглавой мышцы и отодвигается вместе с мышцей.

Разрез кожи и подкожной клетчатки при переднем доступе про­водят по передней поверхности плеча от дельтовидной мышцы до уровня надмыщелков. Собственную фасцию рассекают по линии кожного разреза. Двуглавую мышцу отодвигают кнутри. Рассече­ние плечевой мышцы проводят по ходу ее волокон. После этого делают разрез надкостницы и обнажают кость. Необходимо по­мнить, что в нижнем углу операционной раны, у наружного края двуглавой мышцы, располагается кожная ветвь мышечно-кожного нерва.

Этот доступ свободно позволяет обнажить плечевую кость на протяжении более двух средних четвертей.

Наружный доступ

При воспроизводстве латерального доступа установлено, что по­ложительная оценка этого доступа всеми авторами не вызывает со­мнения. Разрезом по наружной борозде плеча, через промежуток между наружной головкой трехглавой мышцы и наружным краем плечевой, совершенно свободно можно обнажить две средние чет­верти плечевой кости без повреждения мышц и каких-либо стволо­вых образований. Разрез можно продлить кверху и в промежутке между краями дельтовидной и большой грудной мышц обнажить верхнюю четверть плеча. Внизу между плечевой и плече-лучевой мышцами может быть обнажена нижняя четверть кости (рис. 7).

При обнажении плечевой кости латеральным доступом следует учесть, что когда плечевая мышца охватывает кость полуфутляром, отодвинуть ее латеральный край бывает нелегко. В таких случаях рассечение мышцы вдоль волокон является менее травматичным приемом, нежели отделение ее края от кости. При продолжении разреза кверху возникает необходимость отделить от кости сухожи­лия плечевой и дельтовидной мышц.

Задний доступ

Под нижним краем широчайшей мышцы спины от лучевою нерва отходят три ветви, вступающие в брюшки трехглавой мышцы в их верхних отделах. Основной ствол лучевого нерва приблизи­тельно на уровне прикрепления дельтовидной мышцы уходит на наружную сторону плеча (рис. 8).

Высокое вступление ветвей лучевого нерва в головки трехгла­вой мышцы и переход его основного ствола на наружную поверх­ность плеча на достаточно высоком уровне позволяют, как указы­валось выше, обнажить примерно две трети плечевой кости сзади без повреждения ветвей этого нерва.

Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки проводят по задней поверхности плеча от уровня середины заднего края дель­товидной мышцы до локтевого отростка локтевой кости. Собствен­ную фасцию рассекают по линии кожного разреза. Разрез сухожи­лия трехглавой мышцы от уровня надмыщелков до промежутка между наружной и длинной головками трехглавой мышцы ведут до кости. Разделяют тупым путем длинную и наружную головки трех­главой мышцы снизу вверх до уровня прикрепления дельтовидной мышцы. Головки трехглавой мышцы следует разделять осторожно, так как в верхнем углу операционной раны располагается основной ствол лучевого нерва (рис. 9).

При описанном доступе ветви лучевого нерва оказываются не­поврежденными.