Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (заполняется всеми стационарами)
Адрес учреждения, выдавшего выписку__г.Минск, ул.Ленина, 30_________________________
________________________________3-я городская клиническая больница_______________
Название и адрес учреждения, куда направляется выписка___________г.Минск, Минский городской__ онкодиспансер, Ленинский проспект, 80____________________________________________
Д иагноз злокачественного новообразования установлен впервые в жизни Да - 1_, Нет – 2___________________
Фамилия, имя, отчество больного_____Иванов Иван Иванович______________________________
П ол: М 1 , Ж – 2 _____________________Национальность белорус______________________________
Дата рождения 5 января 1940 года___________________________________________________
число, месяц, год
М есто работы автопарк № 3_________________________________________________________
Профессия автослесарь____________________________________________________________
Адрес больного г.Минск, ул.Брестская, д.50, кв.40______________________________________
Дата поступления в стационар 1 апреля 1998 года_________________________________________
число, месяц, год
Дата выписки или смерти 15 апреля 1998 года___________________________________________
число, месяц, год
Длительность нахождения в стационаре 14_________________________________________________
в днях
Д ата начала специального лечения 4 апреля 1998 года_____________________________________
Заключительный диагноз Рак верхнеампулярного________________________________________
отдела прямой кишки Стадия IY (Т4 N1 М1)_______________________________________
Д иагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, рентгенологи чески – 3, эндоскопически - 4 ,
И зотопным методом - 5 , только клинически - 6______________________________________________________
Гистологическая структура опухоли________________________________________________________________
низкодифференцированная аденокарцинома________________________________________
Л ечение: радикальное – 1, паллиативное - 2 _________________________________________________________
Только хирургическое 04.04.98 операция Гартмана___________________________________
дата операции, название и объем
Только лучевое_______________________________________________________________________________
методика, последовательность, применение, доза
раздельно для различных видов облучения
а) дистанционная гамматерапия_____________________________________________________________________
б) рентгенотерапия_______________________________________________________________________________
в) быстрые электроны_____________________________________________________________________________
г) сочетание: 1-контактная и дистанционная гамматерапия
д) 2-контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия
Комбинированное: (дата операции и ее характер, методика и вид облучения, последовательность
применения, доза раздельно для каждого вида облучения).
а) хирургическое и гамматерапия
б) хирургическое и рентгенотерапия
в) хирургическое и сочетанное лучевое
Только химиотерапевтическое__________________________________________________________________
только гормональное__________________________________________________________________________
Комплексное лечение__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Другие виды лечения__________________________________________________________________________
«15» апреля 1998 г. Подпись врача______________________
*) выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного
Код формы по ОКУД____________________
Код формы по ОКПО____________________
________________________________________________________________________________________________
М инистерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма
№ 0. 2. 7. – 2/у Утверждена
наименование учреждения Минздравом СССР 04.10.80 № 1030
____________________________________________________________________
П Р О Т О К О Л*