II. Пластическая и восстановительная хирургия.

Пластика - искусство создания и восстановления совершенных форм. Задача пластической и восстановительной хирургии заключается в искусстве частичного или полного востановления внешнего вида, формы и функций различных органов и областей человеческого тела, нарушенных или утерянных в результате травмы, заболевания, вследствие порока развития, либо возрастных изменений.

В зависимости от вида пересаживаемой ткани выделяют:

1) кожную пластику;

2) мышечную пластику;

3) сухожильную пластику;

4) сосудистую пластику;

5) нервную пластику;

6) костную пластику;

7) хрящевую пластику;

8) органную пластику.

Кожная пластика.

Виды кожной пластики следующие:

I. В зависимости от сроков выполнения:

1) первичная пластика (производится в течение первых суток после травмы);

2) отсроченная пластика (к ней прибегают через 1-2 нед. после травмы);

3) вторичная пластика:

а) ранняя вторичная пластика (выполняется через 1-2 мес. после заживления ран);

б) поздняя вторичная пластика (осуществляется через 6 месяцев и более после травмы при наличии сформированного кожного рубца).

II. В зависимости от характера пластического материала:

1) аутопластика;

2) аллопластика;

3) изопластика;

4) синпластика;

5) ксенопластика.

III. По признаку завершенности:

1) одномоментная;

2) двухмоментная;

3) многоэтапная.

Все способы кожной аутопластики делят на два основных вида:

1) свободная пластика - пересаживаемая ткань теряет свою связь с донорским участком;

2) несвободная пластика - перемещенный лоскут сохраняет связь с донорским участком:

а) постоянная (пластика местными тканями);

б) временная (пластика из отдаленных частей тела на временной питающей ножке).

Свободная кожная пластика.

При свободной пластике лоскуты кожи полностью изолируют от кровеносных сосудов и укладывают на новое место для врастания. В зависимости от толщины срезанного слоя кожи различают полнослойные и расщепленные лоскуты.

Полнослойный кожный лоскут кроме эпителия включает в себя полностью собственно кожу. Взятие такого лоскута производится скальпелем. Место взятия зашивают или закрывают с помощью расщепленного кожного лоскута.

Расщепленный кожный лоскут содержит в себе эпидермис и часть собственно кожи. В клинике он используется чаще. Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют дерматомы механические (Колокольцева, Педжета-Худа) или с электроприводом (роторный, салазочный). Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать возможность покрытия больших дефектов кожи за счет “сетчатой” аутодермопластики. В этом случае на лоскут специальным аппаратом в шахматном порядке наносят определенной длины разрезы. При растяжении такого трансплантата можно получить поверхность в 3-6 раз превышающую ее первоначальный размер. Другим преимуществом является отсутствие необходимости ушивать донорское место. Особенностью расщепленного кожного лоскута является его тенденция к первичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон. Кроме того, тонкие расщепленные лоскуты могут подвергаться аутолизу.

Основными способами свободной кожной пластики являются:

1. Способ Яценко-Реведрена. Острой бритвой на наружной поверхности бедра срезают кусочки кожи диаметром 0,3-0,5 см. Этими кусочками черепицеобразно покрывают кожный дефект. Яценко брал полностью лоскут, а Реведрен - расщепленный. В настоящее время метод применяется редко из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов.

2. Способ Яновича-Чайнского-Дейвиса. Это видоизмененный способ Ревердена. В поверхностные слои кожи вкалывается игла, кожа приподнимается и срезается бритвой. Лоскуты 1-1,5 см в диаметре укладываются на раневую поверхность с расстоянием друг от друга в 0,5 см. Это позволяет избежать сморщивания и аутолиза лоскутов, но на месте пластики возникает неровная поверхность - “шагреневая кожа”.

3. Способ Олье-Тирша. Острой бритвой или специальным широким ножом срезают тонкослойные кожные трансплантаты длиной 10-15 см и шириной 3-4 см с передней поверхности бедра. Трансплантаты расправляют и укладывают на раневой поверхности.

4. Способ Лоусена-Краузе. Способ состоит из взятия полнослойного лоскута больших размеров и фиксации его на раневой поверхности отдельными швами.

5. Способ Дегласа. Растягивают участок кожи и на нем острым пробойником высекают кружки на расстоянии 1-1,5 см один от другого. Затем лоскут отсепаровывают, оставляя кружки на материнской почве. Образуется лоскут-”сито”, который фиксируют к краям дефекта швами. Донорский участок очень быстро эпителизируется за счет нарастания эпителия с краев раны и разрастания кружков. Метод удобен, так как позволяет закрывать без натяжения обширные дефекты кожи.

6. Способ Драгстеда-Уилсона. Полнослойный лоскут срезают на 1/3 длиннее и на наполовину уже закрываемого дефекта. На нем в шахматном порядке наносят надрезы и после этого лоскут-”сито” отдельными швами подшивают к краям дефекта кожи. Насечки не дают раневому отделяемому отслаивать трансплантат.

7. Способ Красовитова. Применяется при скальпированных ранах. Висящий кожный лоскут обезжиривают, делают насечки и фиксируют швами к краям дефекта.

8. Метод “почтовых марок” (A.Gabarro). Срезанные дерматомом лоскуты кожи наклеивают эпидермальной поверхностью на стерильную, плотную и эластичную бумагу, смазанную дерматомным клеем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на ленты, квадраты, треугольники и т.д. Полученные таким образом “марки” переносят на раневую поверхность.

9. Метод Mowlen-Jacrson или перемежающийся ленточный метод. Дефекты покрывают чередующимися полосками кожных ауто- и аллотрансплантатов.

Несвободная кожная пластика.

I. Регионарная кожная пластика:

1. Сшивание краев раны после мобилизации кожи с подкожной клетчаткой от подлежащей собственной фасции:

а) без дополнительных разрезов;

б) с нанесением послабляющих разрезов.

2. Перемещение местных лоскутов (индийская пластика). Для ликвидации дефектов носа выкраивается кожный лоскут на ножке в области лба, поворачивается под углом 70-80⁰ и подшивается к краям дефекта. Рана же в области лба ушивается.

3. Перемещение лоскута на широкой питающей ножке (Ю.К.Шимановский). Дугообразными или линейными разрезами рядом с дефектом мобилизуются кожные лоскуты, имеющие чаще треугольную форму с широкой питающей ножкой. Лоскуты натягивают и подшивают к дефекту, полностью закрывая последний.

4. Метод Лимберга или Z-образная пластика или пластика встречными треугольниками. По ходу рубцового тяжа наносится разрез в направлении наибольшего укорочения, от дистального и проксимального концов которого проводят боковые разрезы под тем или иным углом, но длиной короче первого. Кожные лоскуты мобилизуют на всем протяжении, а затем их меняют местами и подшивают.

II. Отдаленная несвободная кожная пластика:

1. Метод стебельчатого лоскута (итальянская пластика). Выкраивают П-образный кожный лоскут. При этом длина его не должна превышать ширину более чем в 2 раза. Лоскут подшивают к краям дефекта верхней или нижней конечности. Рану на донорском участке не зашивают, а прикрывают стерильными салфетками. Через 3 недели производят отсечение питающей ножки.

2. Метод мостовидного лоскута (Н.В.Склифосовский). На животе, груди или плече производят два параллельных разреза и мобилизуют кожу, в результате чего получается “мост”, под который помещают предплечье, кисть или палец кисти с дефектом и лоскут пришивают к его краям. После приживления лоскут отсекают от материнской почвы с обеих сторон.

3. Пластика круглым мигрирующим стебельчатым лоскутом (В.П.Филатов). На боковой поверхности живота, груди или в области шеи наносят два параллельных разреза. С помощью скальпеля наискось вовнутрь рассекают слой жировой клетчатки. Затем сшивают кожно-подкожную ленту отдельными швами, получая нечто в виде “чемоданной ручки”. После этого накладывают швы на края материнского ложа. Перенашивать стебель можно через 3-4 недели, когда разовьются коллатерали. По истечении этого срока один конец стебля отсекают и вшивают в место дефекта. При отдаленном расположении дефекта от стебельчатого лоскута в качестве промежуточной станции возможно использование верхней конечности. Этот вид пластики используют для ликвидации обширных кожных дефектов, трофических язв, для закрытия врожденных дефектов в челюстно-лицевой области (формирования носа, губ и т.д.). Метод нашел применение в хирургии пищевода, трахеи, глотки, при пластике влагалища при его атрезии, в лечении гермафродитизма.

Пластика кожно-жировым лоскутом.

Пластика кожно-жировым лоскутом используется при больших дефектах кожи и подкожной клетчатки после резекции опухоли или с целью устранения косметического дефекта прогрессирующей гипотрофии лица, после мастэктомии. В настоящее время применяют два метода подобных операций:

1. Пересадка кожно-жирового лоскута с сосудистым анастомозом (после перемещения трансплантата сосуды анастомозируют с использованием микрохирургической техники, поэтому пересаженный фрагмент хорошо прошивают).

2. Пересадка жировой ткани с лоскутом собственно кожи (для облегчения контакта с сосудами лоскут жировой ткани берут вместе с фасцией, расположенной в глубине, а также с покрывающей кожей, срезав с нее эпидермис).

Пластика костной ткани.

Костная пластика находит применение после операций по поводу кист, доброкачественных и злокачественных опухолей костей, при псевдоартрозах, а также после санирования очага хронического остеомиелита.

Используются следующие виды костной пластики:

1) несвободная (применяется для фиксации фрагментов костей, лечения асептического некроза шейки бедра, при оперативном лечении ложных суставов, а также при выполнении костно-пластических ампутаций);

2) свободная (используется чаще и заключается в заполнении полости костной стружкой или фрагментом кости, взятом из отдаленного материнского ложа (крыло тазовой кости, большой вертел бедра, большеберцовые и малоберцовые кости, ребра).

В последние годы аутогенную трансплантацию с успехом заменяет аллотрансплантация костной ткани. Ксенотрансплантация не нашла широкого применения и используется крайне редко, так как ксеногенные костные фрагменты не способны к остеогенной регенерации и часто отторгаются как инородное тело.

Пластика сухожилий.

Этот вид пластики используется в травматологии и ортопедии для ликвидации дефектов и контрактур сухожилий или восстановления функции парализованных мышц. Основой пластических операций на сухожилиях является шов сухожилия. В зависимости от величины дефекта и диастаза между концами сухожилия применяются различные виды местной пластики (лестницеобразная, ступенчатая и т.д.), а также разные модификации шва. Хорошо разработанные методы пластических операций по восстановлению сухожилий и их функции практически исключают необходимость трансплантации. Пересадку сухожилий применяют в основном для восстановления ахиллова сухожилия, для коррекции кривошеи, при обширных контрактурах, используя аллотрансплантаты. При этом лучшие результаты дает пересадка тонких сухожилий, так как в толстых часто возникают центральные некрозы, нарушающие функциональный эффект.

Пластика сосудов.

Широко распространенным пластическим вмешательством на сосудах является наложение на дефект сосудистого шва (ручного, аппаратного), часто с применением микрохирургической техники.

Аллотрансплантация сосудов не оправдала себя, так как при ней могут иметь место поздние осложнения типа обызвествления, тромбирования, образования аневризм и их разрывы. Для восстановления непрерывности сосудистой стенки в настоящее время используют венозные аутотрансплантаты, укрепляя их стенку окутыванием окружающими тканями или сеткой из синтетических материалов. Для крупных артерий применяют протезы из дакрона или тефлона.

Пластика нервов.

Первичный шов нерва ограничивается созданием оптимальных условий для его регенерации: освеженные края нерва должны быть гладкими, а рана, в которой он находится, чистой. Если эти условия не могут быть обеспечены сразу, то следует стремиться к раннему вторичному шву нерва в сроки от 3 недель до 3 месяцев. После сближения концов нерва накладывают эндоневральные или периневральные швы с использованием микрохирургической техники, кропотливо соединяя друг с другом нервные пучки и их группы.

Для восполнения дефектов нервного ствола более 1 см применяют аутотрансплантацию, используя для этого нервы голени. Алло- и ксенотрансплантаты для этих целей оказались непригодными.

Невролиз - освобождение нерва от сдавливающих его рубцовых тканей - еще один из видов пластических операций на нервах с целью восстановления его функции. При изолированном параличе периферического нерва возможно проведение невротизации - пересечение и подшивание дистального конца нерва к функционально способному (при поражении лучевого нерва его периферический конец подшивают к срединному нерву).

Мышечная пластика.

Основным методом восстановления мышц считается их пластика, но в основном восстановительные операции с использованием мышечной ткани применяют с другой целью. Пересадка мышц на питающей ножке используется при лечении остеомиелита для пломбировки секвестральных полостей длинных трубчатых костей, а также при иссечении бронхиальных свищей. Другой тип пластических операций с использованием мышечной ткани - это региональная мышечная пластика. Она применяется при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки, устранении несостоятельности сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря, закрытии обширных мышечных дефектов, при пластике врожденных дефектов.

Свободная трансплантация мышечной ткани применяется крайне редко: для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, пломбировки поврежденных синусов твердой мозговой оболочки или внутричерепной аневризмы внутренней сонной артерии.

Фасциальная пластика.

Пластические операции с использованием регионарной фасции в основном применяются при пластике грыж передней брюшной стенки. Свободная пересадка фасции используется для закрытия дефектов при грыжах твердой мозговой оболочки, капсул суставов, а также для восстановления сухожилий и суставных связок. Для этой цели применяют широкую фасцию бедра, несколько реже - консервированные аллотрансплантаты.

Пластика хрящевой тканью.

Этот вид пластики широко применяется в косметологии и отоларингологии. Дефекты уха, хрящевой основы носа, контуров лица восстанавливаются аутотрансплантацией хряща. Попытки алло- и ксенотрансплантации хрящевой ткани себя не оправдали, ибо в результате отмирания клеток ее и их резорбции на фоне сильной тканевой реакции в области пересадки возникает угроза развития инфекции.