I. Введение.

Различные патологические состояния инфекционной природы в настоящее время занимают доминирующие положения среди заболеваний человека. Несмотря на различную этиологию и индивидуальные особенности для заболеваний воспалительного генеза во многом характерны определенные закономерности патогенеза и клинические проявления с применением единых принципов лечения, подробно изложенных в учебниках и учебных пособиях по общей хирургии. Развитие хирургической инфекции зависит от таких важных факторов, как вирулентность и доза патогенной микрофлоры, а также иммунной защиты организма. Большое значение играют и входные ворота для патогенной инфекции, которая может попадать в организм экзо- или эндогенно.

В настоящей теме занятия рассматриваются вопросы хирургической инфекции синовиальных и серозных оболочек, образующих полости.

Будущий практический врач должен свободно ориентироваться в диагностике и выборе лечебной тактики при вышеназванной патологии.

II. Цель практического занятия.

На основании знаний об особенностях хирургической инфекции, ее классификации, особенностях течения и возможных осложнениях, а также полученных на практическом занятии УМЕТЬ:

1. опросить и осмотреть больного с гнойной инфекцией синовиальных и серозных оболочек;

2. правильно интерпретировать данные объективного (пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторного и инструментального обследований;

3. выбрать правильный метод консервативного или оперативного лечения в зависимости от полученных результатов;

4. предвидеть возможные осложнения;

5. ухаживать за больным с вышеперечисленными заболеваниями и принимать участие в манипуляциях и перевязках.

III. Учебно-целевые задачи:

На основании приобретенных теоретических знаний задачей практического занятия является НАУЧИТЬСЯ:

1. адекватно оценивать клиническую картину при бурсите, артрите, плеврите, перитоните;

2. правильно собрать набор для выполнения пункции сустава и плевральной пункции;

3. обрабатывать операционную рану и менять повязки после выполненных хирургических вмешательств по поводу указанной патологии;

4. подготавливать гипсовую лонгету и иммобилизировать с ее помощью воспаленный сустав;

5) выполнять компрессы при бурситах и артритах.

IV. Самоподготовка к занятию:

4.1. Цель самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения литературы и конспектов лекций по общей хирургии Вы должны ЗНАТЬ:

1. этиопатогенез бурсита, артрита, плеврита, перитонита;

2. возможности диагностической и лечебной видеоторако- и лапароскопии при плевритах и перитонитах;

3. правила сборки приспособлений для пункций суставов и плевральной полости;

4. показания и противопоказания к пункции сустава и технику ее выполнения;

5. показания и противопоказания к плевральной пункции и технику ее выполнения;

6. методику приготовления гипсового бинта.

4.2. Организация самоподготовки.

Самоподготовка по теме занятия является обязательным условием успешного достижения цели занятия и определяет его эффективность.

Чтобы подготовиться к занятию:

1. уясните цели самоподготовки к занятию;

2. вспомните, пользуясь своими конспектами, содержание лекции “Хирургическая инфекция синовиальных и серозных оболочек, образующих полости”, читаемой на кафедре общей хирургии;

3. изучите рекомендуемую литературу;

4. изучите блок информации в данной методической разработке;

5. выполните контрольные задания для проверки результатов самоподготовки по теме занятия и сравните правильность своих решений по эталонам ответов в учебном пособии (см. в рекомендуемой литературе источник №5).

Рекомендуемая литература:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.

2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.

3. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учебное пособие. - М.: Медицина, 1987. - 318с.

4. Григорян А.В. - Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. - Л.: Медицина, 1976. – 375с.

5. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. - 461с.

4.4. Блок информации.

Бурсит представляет собой воспаление синовиальной сумки сустава, которое может быть серозным или гнойным. Характерная локализация - препателлярный, локтевой и плечевой. Клиническая картина: боль, припухлость, ограничение подвижности в области сустава, флюктуация, гиперемия кожи, резко болезненная пальпация. Лечение: антибактериальная терапия, пункция синовиальной сумки по показаниям с эвакуацией выпота, иммобилизация.

Артрит является воспалением сустава, которое может быть экссудативным и продуктивным. Для острого серозного артрита характерны боль, повышение температуры тела, увеличение в объеме сустава, флюктуация, ограничение и болезненность движений в нем. При воспалении коленного сустава возможно баллотирование надколенника. Лечение: иммобилизация, антибактериальная терапия, физиолечение. Пункция сустава по показаниям с эвакуацией экссудата и введением растворов антибиотиков и кортикостероидных гормонов. Для острого гнойного артрита (эмпиемы сустава) характерны сильные боли, резкое ограничение активных и пассивных движений, увеличение сустава в объеме, резко болезненная пальпация, гиперемия кожи, флюктуация (параартикулярная флегмона). При рентгенологическом исследовании возможно расширение суставной щели с неровной линией суставных поверхностей. Лечение: антибактериальная терапия, пункция сустава с эвакуацией гноя и санацией его полости растворами антисептиков, иммобилизация. По показаниям производится артротомия, проточный лаваж, в отдельных случаях резекция сустава.

Плеврит является воспалением плевры. Может носить серозный, серозно- геморрагический, гнойный или гнилостный характер в зависимости от выпота. Для клинической картины плеврита характерно: боли в груди, общая слабость, одышка, повышение температуры тела, вынужденное полусидячее положение, отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки; перкуторно - притупление легочного звука; аускультативно - ослабление или отсутствие легочного дыхания на стороне поражения. Лечение: устранение первичного очага инфекции, постельный режим, антибиотикотерапия, плевральные пункции с введением растворов антибиотиков и кортикостероидных гормонов, физиолечение. Для острого гнойного плеврита (эмпиемы плевры) характерны наряду с вышеуказанными симптомами резко выраженная интоксикация организма, истощение, анемия, гиперлейкоцитоз, рентгенологические признаки экссудативного плеврита или пиопневмоторакса. В данной ситуации к лечению необходимо добавить активное дренирование плевральной полости с коррекцией соответствующих нарушений.

В лечении плевритов различного генеза, особенно эмпиемы плевры, в настоящее время широко применяется видеоторакоскопия.

Перитонит - острое воспаление брюшины, которое сопровождается местными и общими симптомами, явлениями полиорганной недостаточности. По распространенности воспалительного процесса различают: местный (ограниченный и неограниченный) и распространенный (диффузный и общий) перитонит; в зависимости от сроков развития перитонита выделяют 3 стадии (по К.С.Симоняну, 1971): реактивная, токсическая и терминальная.

Для местного проявления перитонита любого генеза характерны: локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации в зависимости от распространенности воспаления, положительные симптомы раздражения брюшины (например, симптом Щеткина-Блюмберга). По мере нарастания симптомов перитонита без оказания хирургической помощи нарастают явления интоксикации организма и развивается полиорганная недостаточность. Перитонит, как правило, требует экстренного хирургического вмешательства, тактика которого будет зависеть от его этиологии и запущенности.

В сомнительных случаях, а также для уточнения причины перитонита и определения оперативного доступа хирургической тактики следует широко применять круглосуточную диагностическую видеолапароскопию.

Методика диагностических пункций.

Диагностическая пункция должна производиться с соблюдением всех правил асептики в условиях перевязочной или операционной.

Для пункции необходимо приготовить:

1. одноразовый шприц емкостью 5 мл с тонкой иглой для обезболивания;

2. одноразовый шприц емкостью 10-20 мл с толстой иглой для пункции и отсасывания жидкости;

3. стерильный трубчатый переходник (например, кусочек резиновой трубки) для соединения иглы с источником вакуума с целью отсасывания жидкости и зажим для его пережатия;

4. флаконы с 1-2% раствором новокаина;

5. флаконы с 1% раствором йодоната, спиртом;

6. стерильные шарики и салфетки;

7. две стерильные пробирки для взятия жидкости на исследование.

Пункция плевральной полости при плеврите. Пункцию при плеврите делают в межреберье, которое определяется по данным рентгенологического исследования, по верхнему краю соответствующего ребра, т.к. по нижнему его краю проходят межреберные сосуды и нервы.

Больного усаживают на перевязочный стол или стул или, в крайнем случае (при тяжелом состоянии) на кровать спиной к лицу, производящего пункцию, и просят его наклониться вбок на здоровую сторону, чтобы расширить межреберья на стороне прокола. Руку на стороне прокола больной должен положить себе на голову или на противоположное плечо и удерживать его в таком положении до окончания операции.

Кожу на месте и вокруг предполагаемого места пункции широко смазывают 1% раствором йодоната. Место для прокола обезболивают раствором новокаина, который вводят в толщу кожи и ткани межреберья в количестве до 50 мл 1-2% раствора. Затем берут большой шприц (20 мл) с толстой иглой в правую руку, как писчее перо, а пальцами левой руки нащупывают верхний край ребра и слегка оттягивают книзу кожу на месте будущего прокола с тем, чтобы после извлечения иглы она сдвинулась и прикрыла отверстие в межреберных мышцах. Перпендикулярно грудной стенке иглу быстро вкалывают в межреберье, причем при проколе плевры и прохождении иглы в ее полость правая рука перестает ощущать сопротивление тканей и как бы “проваливается”. После этого удерживают иглу левой рукой, а правой насасывают в шприц плевральную жидкость и, если речь шла о диагностической пункции, быстрым движением извлекают иглу из межреберья. Находящуюся в шприце жидкость вливают в пробирку для исследования, а место прокола смазывают 1% раствором йодоната и заклеивают стерильным марлевым шариком.

Если прокол производится с лечебной целью, то отсасывание плевральной жидкости осуществляется с помощью 20-граммового шприца. Когда шприц наполнится жидкостью, просвет иглы перекрывают, чтобы при отделении шприца от иглы воздух не поступал через нее в плевральную полость. Для этого на наружный конец иглы можно надеть небольшой кусочек резиновой трубки и при отсоединении шприца перекрывать ее с помощью зажима. Эту же трубку можно соединить с источником вакуума.

Количество удаленной жидкости определяют либо путем подсчета количества опорожненных шприцев, либо по количеству в вакуумной емкости (например, банке Боброва).

После эвакуации экссудата плевральную полость можно промыть раствором антисептиков и протеолитических ферментов с введением раствора антибиотиков по показаниям.

Пункция коленного сустава. Производится в переднем отделе сустава сбоку от надколенника так, чтобы конец иглы, прокалывая сумку и попадая в полость сустава, не вызывал кровоизлияния и не повредил хрящевые поверхности. При помощи шприца отсасывают обнаруженную в полости сустава жидкость, которую подвергают осмотру, а также цитологическому и бактериологическому исследованию. Через иглу можно промыть сустав, ввести в него лекарственные вещества.

Пункция тазобедренного сустава. Производится в верхнем его отделе. Иглу вкалывают по верхнему краю большого вертела и ведут вдоль шейки в горизонтальном направлении. Реже пункцию сустава производят спереди, кнаружи от бедренной артерии, что представляет несколько большую опасность. В противоположность пункциям коленного сустава пункции тазобедренного сустава удаются в редких случаях, лишь при значительных серозных или гнойных скоплениях в синовиальном шеечном мешке.

Техника наложения гипсовой повязки. Учитывая тот факт, что при лечении артритов необходимо прибегать к иммобилизации следует остановиться на применении для этой цели гипсовой повязки и тем самым подчеркнуть, что она может применяться не только в лечении переломов.

Повязка из гипса хорошо моделируется, плотно прилегает к телу больного, быстро твердеет. Перед наложением гипсовой повязки, нагипсованный бинт опускают в таз с теплой водой на 1-3 минуты, пока не перестанут выделяться из воды пузырьки воздуха. После этого промокший материал захватывают обеими руками и слегка отжимают. При наложении подкладочной гипсовой повязки вату нужно заготавливать в виде рулонов, чтобы ими можно было легко и быстро покрывать тело больного. При наложении гипсовой повязки нужно защищать костные выступы от давления, подкладывая под повязку в этих местах ватно-марлевые подушечки, точно моделировать повязку по выступающим контурам тела, когда гипс еще не затвердел. При наложении бесподкладочной гипсовой повязки непосредственно на тело кладут продольные пласты (лонгеты), которые затем укрепляют циркулярными ходами гипсового или обычного бинта. При изготовлении подкладочных гипсовых повязок вату, наложенную непосредственно на тело больного, сначала плотно прибинтовывают обычным бинтом. Циркулярные слои гипсовой повязки чередуют с продольными боковыми полосками. Такое расположение слоев обеспечивает гипсовой повязке прочность. Моделирование повязки производят преимущественно всей ладонью, особенно в области костных выступов. Поддерживают конечность при наложении гипсовой повязки также всей ладонью во избежание вдавлений. Отвердевание гипсовой повязки происходит обычно уже в процессе ее изготовления, в ближайшие 5-10 минут после наложения повязки. Для окончательного высыхания повязки необходим срок в 1-3 дня. Можно ускорить высыхание повязки путем согревания ее различными способами (например, с помощью электроламп).

Техника диагностической видеолапароскопии. Для этой цели используют различные эндовидеохирургические комплексы. Под общим наркозом при помощи специальной иглы Вереша, которую, как правило, вводят в брюшную полость через небольшой разрез над пупком, в нее нагнетают углекислый газ, создавая тем самым пневмоперитонеум. После чего иглу извлекают и в этом же месте с помощью троакара в брюшную полость вводят лапароскоп - оптическое устройство, соединенное посредством видеокамеры с видеомонитором, дающим цветное изображение с 20-кратным увеличением. Исследующий хирург адекватно может осмотреть все отделы брюшной полости и выявить или исключить патологию (например, перитонит и его источник), после чего последует операция или отказ от нее. Данный метод исследования следует выполнять круглосуточно, что значительно повышает качество и быстроту диагностического процесса в сложных клинических ситуациях. В ряде случаев диагностическая видеолапароскопия по показаниям переходит в лечебную - выполняется тот или иной вид эндохирургической операции и санация брюшной полости.

Тема занятия: Остеомиелит. Сепсис.