4.4. Блок информации.

Хронические специфические хирургические заболевания вызываются различными возбудителями, но общим для них является развитие первично-хронического процесса с вялым, малозаметным началом и специфической реакцией тканей для каждого заболевания.

Хирургический туберкулез.

Сюда входит ряд заболеваний различной локализации, вызванных микобактериями туберкулеза, и требующих хирургических методов лечения. Пути проникновения микобактерий туберкулеза в организм:

1) дыхательные пути;

2) пищеварительный тракт;

3) кожа и слизистые оболочки при их повреждении.

Пути распространения инфекции в организме:

1) гематогенно;

2) лимфогенно.

Попадая в ткани, микобактерии туберкулеза и их токсины вызывают специфическое воспаление с образованием туберкулезного бугорка. В результате воспалительной реакции и последовательных изменений, обусловленных процессами альтерации, экссудации и пролиферации туберкулезные бугорки сливаются и формируют туберкулезные узелки. Последние под влиянием ряда факторов быстро некротизируются, образуя творожистые массы казеозного распада. Процесс некроза может распространяться на окружающие ткани. При хорошей сопротивляемости организма образуется соединительная ткань, откладываются соли кальция и бугорок, превращаясь в соединительно-тканный узелок, кальцинируется. Параллельно с процессами размножения и гибели клеток происходит образование серозного, серозно-фибринозного или гнойного экссудата.

В туберкулезном очаге одновременно наблюдаются процессы экссудации, некроза и пролиферации клеточных элементов. В связи с преобладанием одного из этих процессов выделяют экссудативную, некротическую и пролиферативную форму воспаления.

К хирургическому туберкулезу относят:

1) костно-суставной туберкулез;

2)туберкулез лимфатических узлов;

3) туберкулез серозных оболочек (брюшина, плевра, мозговые оболочки);

4) туберкулез желудка, кишечника, почек, мочевого пузыря, яичек;

5) отдельные формы туберкулеза легких.

Костно-суставной туберкулез.

На долю туберкулеза костей и суставов приходится 10% всех локализаций туберкулеза.

Наиболее часто при КСТ (костно-суставной туберкулез) поражается позвоночник - туберкулезный спондилит (40%), тазобедренный сустав-туберкулезный коксит (20%), коленный сустав - туберкулезный гонит (15-20%).

Из всех больных КСТ дети до 10 лет составляют 60%.

В течении КСТ выделяют 3 фазы (по П.Г. Корневу):

I фаза - преартритическая - формирование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава;

II фаза - артритическая - переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита;

III фаза - постартритическая - исход заболевания, стабилизация процесса.

Клиническая картина в начале развития КСТ складывается из синдрома общей туберкулезной интоксикации (ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, усталость при ходьбе, субфибриллитет, отставание массы тела от нормы, лимфоцитоз, увеличение СОЭ).

Ранними рентгенологическими признаками туберкулеза костей и суставов являются следующие изменения в губчатой кости в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - симптом “кусочка тающего сахара”. Остеосклероз и переостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава определяется вначале расширение, а потом сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных хрящей и костей.

Туберкулезный лимфаденит - воспаление лимфатических узлов туберкулезной природы - проявление туберкулеза как общего заболевания организма.

Инфекция наиболее часто распространяется лимфо-гематогенным путем из пораженных внутригрудных лимфатических узлов, легких или других органов.

Различают три формы туберкулезного лимфаденита:

1) инфильтративную;

2) казеозную (со свищами и без них);

3) индуративную.

Наиболее часто поражаются подчелюстные и подмышечные лимфоузлы.

Характерным признаком туберкулезного лимфаденита, отличающим его от других поражений лимфоузлов является наличие периаденита: пораженные лимфоузлы представляют собой конгломерат спаянных между собой образований различной величины. Туберкулезный лимфаденит дифференцируют от неспецифического гнойного лимфаденита, метастазов злокачественных опухолей, лимфогрануломатоза и др.

Актиномикоз - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое актиномицетами (лучистым грибом) и характеризующееся образованием друз и плотных инфильтратов с прогрессивным ростом и хроническим течением.

В зависимости от ворот внедрения инфекции возможно развитие лицевой, кишечной и легочной форм актиномикоза.

Местно-лицевая форма - наиболее частая (50%). Заболевание начинается без острых явлений, постепенно, появляется уплотнение, отек жевательных мышц, вовлекается в процесс подкожножировая клетчатка, кожа, иногда кость. Затем образуется неподвижный инфильтрат дервянистой плотности, спаянный с глублежащими тканями. В последующем в области инфильтрата появляются множественные свищи с гнойным отделяемым, жидким, без запаха, содержащим мелкие зернышки (друзы гриба).

Диагноз уточняют микроскопией отделяемого свища и биопсийного материала из зоны инфильтрата.

Актиномикоз кишечника чаще локализуется в слепой кишке и червеобразном отростке. Характерно образование плотного инфильтрата, с последующим образованием свищей, гнойных, иногда и каловых.

Актиномикоз легких характеризуется образованием специфической гранулемы в легочной ткани. Плотный инфильтрат разрастаясь, вовлекает в процесс не только легочную ткань, но и может прорастать плевру, грудную клетку, диафрагму, средостение. Распад инфильтрата приводит к образованию абсцессов, каверн, свищей.

Для лечения актиномикоза применяют препараты иода в сочетании с рентгенотерапией. При безуспешности консервативной терапии - хирургическое лечение.

Сифилис – хроническое, вызываемое бледной спирохетой Шаудина (Schudin), специфическое инфекционное заболевание, характеризующееся образованием потогмоничных гранулем (гумм).

Половой контакт – наиболее частый путь заражения. Возможен и внеполовой путь: через рот, задний проход, при кормлении грудью ребенка, при повреждении пальцев, например, во время операции или вскрытии, через зараженные вещи, при бритье, использовании общей посуды и т.д.

Клиника. В течение болезни различают три периода:

а) первичный период. На месте внедрения инфекции образуется уплотнение (твердый шанкр), всегда сопровождающийся местным лимфаденитом. На месте уплотнения образуется язва с плотным дном, резко ограниченными краями, покрытая струпом;

б) вторичный или кондиломатозный период. Он характеризуется общими (головная боль, усталость, боли в суставах, повышение температуры тела, иногда увеличение печени и селезенки, боли в костях (периоститы) и т.д.) и местными симптомами. Местно на коже или слизистых появляются розеолы, пятнистая сыпь, узелки (папулы) и гнойнички (пустулы). В области промежности, заднего прохода могут появляться от раздражения кожных сосочков разрастания в виде цветной капусты, так называемые кондиломы;

в) третичный или гуммозный период. Он представляет определенный интерес с точки зрения хирургической патологии, так как в этот период образуются специфические одиночные или множественные гранулемы (гуммы) в виде опухолей, величиной с лесной орех и крупнее. Характерными для сифилитической гуммы являются сопутствующий васкулит и периваскулит, а также то, что вследствие нарушения питания в центре гуммы с течением времени развивается некроз клеток и соединительной ткани и образуется полость, наполненная некротическим детритом (в печени, мозге).

Врожденный сифилис. У ребенка с наследственным сифилисом вскоре после рождения появляются розеолы, папулы, кондиломы (вторичный период). Позже (третичный период) развиваются периоститы, оститы, изменения в суставах и внутренних органах, язвы и т.п. Для наследственного сифилиса характерна триада Гетчинсона:

1. помутнение роговицы (кератит);

2. глухота на одно или оба ухо;

3. «гетчинсоновские» зубы, т.е. полулунные выемки на нижнем крае верхних средних постоянных резцов.

К хирургической патологии относятся различные проявления сифилиса: язвы, свищи, поражения сосудов (гангрены), костей и суставов (остеомиелиты, оститы, периоститы, артриты).

Гуммозный периостит распространяется с внутренних слоев надкостницы вдоль гаверсовых каналов и ведет к образованию плоских набуханий на костях. Одновременно развивается гуммозный остит(паностит). При поражении тонких костей в таких случаях может доходить до их разрушения, например, костей носа (сифилитический седловидный нос). Клинически и рентгенологически при сифилисе костей отмечаются порозные деструкции костей, склероз, язвенные секвестрирующие оститы, ломкость и деформации костей.

При суставном сифилисе поражаются крупные суставы. Как и при фунгозной форме суставного туберкулеза в полости сустава образуется «сифилитический гриб», заполняющий сустав, а иногда даже прорастающий на расположенные вблизи сустава кости. Может быть и наоборот: переход костного сифилиса на сустав.

Диагностика сифилиса и его последствия основывается на серологических методах, рентгенологических и других исследованиях.

Лечение предполагает специфическую противосифилитическую терапию и хирургические вмешателсьтва по поводу последствий третичного сифилиса.

Лепра (проказа) – хроническое специфическое заболевание, вызываемое микобактериями лепры.

Инфекция попадает через поврежденные кожу или слизистые при контакте с секретом носоглотки, отделяемым лепрозных опухолей, мокротой больных.

Различают две формы заболевания:

1. лепроматозную;

2. туберкулоидную.

При лепроматозной лепре возбудители, попав в лимфатические сосуды оседают преимущественно в капиллярах кожи и подкожной клетчатки и приводят к образованию там коричнево-красных инфильтратов и узелков, в последующем сливающихся в лепрозные узлы. Из последних формируются (чаще на лице и на руках) бесформенные уродливые массы. Нередко параллельно с этим развиваются лепролимфомы и периостальные изменения в длинных трубчатых костях.

При туберкулоидной лепре главным образом поражаются периферические спинномозговые нервы, которые прорастают лепрозными грануляциями, от чего развиваются моторные и чувствительные «выпадения» в виде параличей, контрактур, мышечной атррофии, нарушений болевой и температурной чувствительности. На кистях и стопах появляются трофические язвы, разрушающие пальцы и целые сегменты конечностей.

Атипичная лепра – промежуточная форма между лепроматозной и туберкулоидной лепрой. При этом часто на первый план выступают полиневрические симптомы.

Лечение: диаминодифенилсульфон с рифампицином, паллиативные реконструктивные хирургические вмешательства.

Тема занятия: отморожения. Ожоги.