Б – 1.

Перв.хир. обработка раны: основные этапы:1)рассечение,2)иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел; 3)гемостаз; дренирование; 4)реконструкция. Инструментарий:шовный материал, хирургический инструментарий(скальпель остроконечный, для разъединения тк. (Брюшистый); хир.ножницы остроконечные прямые).

Определить критерий пригодности крови для переливания

Оценка годности консервированной крови и ее компонен-тов для переливания. Перед трансфузией определяют пригодность крови для переливания: учитывают цело-стность упаковки, срок годности, нарушение режима хранения крови (возможное замерзание, перегревание). Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 5-7 сут, так как с удлинением срока хранения в крови происходят биохимические и морфологи-ческие изменения, которые снижают ее положительные свойства. При макроскопической оценке кровь должна иметь три слоя. На дне расположен красный слой эритро-цитов, он покрыт тонким серым слоем лейкоцитов и сверху определяется прозрачная слегка желтоватая плаз-ма. Признаками непригодности крови являются: красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз), появление в плазме хлопьев, помутнения, наличие пленки на поверхно-сти плазмы (признаки инфицирования крови), наличие сгустков (свертывание крови). При срочном переливании неотстоявшейся крови часть ее отливают в пробирку и центрифугируют. Розовое окрашивание плаз-мы указывает на гемолиз.

Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:

1.1. Перепроверить группу крови реципиента по системе АВ0, сверить полученный результат с данными в истории болезни;

1.2. Перепроверить группу крови по системе АВ0 донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера;

1.3. Сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными;

1.4. Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВ0 и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента;

1.5. Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии);

1.6. Провести биологическую пробу (;Перед переливанием контейнер или бутылку с переливаемой

кровью, эритроцитной массой, плазмой выдерживают после взятия из холодильника при комнатной температуре в течение 30-40 минут, а в экстренных случаях подогревают до температуры +37 град. С в водяной бане (под контролем термометра!). Биологическую пробу производят независимо от скорости и введения - струйно или капельно - следующим образом. Струйно переливают 10-15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы); затем в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакций или осложнений (учащения пульса, дыхания, появления одышки, затрудненного дыхания, гиперемии лица и т.д.) вводят вновь 10-15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы) и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Такую процедуру производят 3 раза. Отсутствие реакций у больного после троекратной проверки является основанием для продолжения трансфузии.

1.7. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст.1318).

Б- 2

Методика остановки носового кровотечения

При "переднем" носовом кровотечении для его остановки достаточно:

- придать пострадавшему сидячее положение или горизонтальное с приподнятым головным концом (голова не запрокидывается, так как в противном случае происходит затруднение венозного оттока из сосудистой сети головы и шеи, что повышает регионарное кровяное давление и усиливает кровотечение, кроме того, создаются условия для заглатывания крови);

- в кровоточащую половину носа ввести ватный или марлевый шарик, смоченный сосудосуживающим раствором (если причиной кровотечения не служит повышение артериального давления), 3% раствором перекиси водорода, либо каким-нибудь другим гемостатическим препаратом;

- прижать крыло носа пальцем снаружи к носовой перегородке и удерживать его в течение 10-15 минут (если пациент в состоянии, то делает это сам);

- наложить "холод" на область переносицы (мокрое полотенце, резиновый пузырь со льдом и др.);

- успокоить пострадавшего, особенно если это ребенок.

2. Передняя тампонада полости носа. Показанием для передней тампонады полости носа служат: - подозрение на "заднее" кровотечение; - неэффективность простейших методов остановки "переднего" носового кровотечения в течение 15 минут. Для передней тампонады носа в качестве тампона применяют длинные (50-60 см), узкие (1,5-2,0 см) турунды, изготовленные из бинта. Такой тампон необходимо смочить гемостатической пастой или вазелиновым маслом и, используя носовое зеркало и коленчатый пинцет, плотно, в виде вертикальных колен, последовательно заполнить им соответствующую половину носа, начиная с глубоких отделов. В среднем для тугой передней тампонады одной половины носа у взрослых требуется 2-3 подобных тампона (примерно 1,0-1,5 метра). При необходимости производят тампонаду обеих половин носа.

После проведения передней тампонады полости носа необходимо оценить ее состоятельность. Признаком эффективности служит отсутствие кровотечения не только наружу (из просвета ноздри), но и по задней стенке глотки (проверяют при фарингоскопии).

После введения тампонов на нос накладывают пращевидную повязку.

Правильно выполненная передняя тампонада полости носа надежно останавливает кровотечения из передних отделов полости носа и в большинстве случаев при "задней" локализации источника кровотечения. Механизм передней тампонады обусловлен механическим давлением на поврежденный участок слизистой оболочки, фармакологическим действием препарата, которым смочен тампон. Кроме того, передняя тампонада служит каркасом, удерживающим тромб на месте повреждения сосудов.

Собрать инструменты и медикаменты для местной анестезии

Местное обезболивание требует соблюдения строжайшей асептики, чтобы не инфицировать ткани. Хирург моет руки так, как он это делает перед операцией. На столик для инструментов, накрытый стерильным полотенцем, помещают стерильные анатомический пинцет, палочки с навернутой на конце ватой и несколько марлевых шариков, 10 - граммовый шприц, толстую и тонкую иглы к нему, баночку для раствора новокаина с толстой длинной иглой. Рядом со стерильным столиком помещают флаконы с новокаином 1-2%, 0,5% или 0,25%. Для каждого больного открывают отдельный флакон раствора новокаина.Следует пользоваться свежими растворами новокаина. Перед введением раствора врач должен убедиться в том, что он вводит.

Б – 3

Сделать срочную обработку глаз при ожогах

При химич. – промывание кипяч.остыв.водой или физ.р. 10 минут после предварительного закапывания анестетика и нейтрализаторов, затем а/б, и заложить 1% а/б или 3% ксероформную мазь. Дексаметазон.Если ср.тяж.- 1% атропин, при повыш.внутриглаз.давл.- тимолол, противостолб-ю сыворотку, а/б, анальгетики внутрь.

Определить группу крови

Стандартные сыворотки системы АВО двух различных серий каждой группы наносят на пластинку под соответствующими обозначениями таким образом, чтобы получилось два ряда по три больших капли (0,1мл) в следующем порядке слева направо: О"альфа"бета"(I),А"бета"(II), В"альфа"(III). Исследуемую кровь наносят по одно маленькой капле (0,01 мл) рядом с каждой каплей сыворотки и перемешивают кровь с сывороткой.

Наблюдение за ходом реакции проводят при легком покачивании пластинки в течение 5 мин при комнатной температуре. По мере наступления агглютинации, но не ранее, чем через 3 мин; в капли, в которых наступила агглютинация эритроцитов, добавляют по одной капле (0,05 мл) изотонического раствора хлорида натрия и продолжают наблюдение до истечения 5 мин. Оценка результата. Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные сочетания положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови.

Оценка результатов определения групп крови при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Знаком плюс (+) обозначено наличие агглютинации, знаком минус (-) - ее отсутствие.

Как видно из таблицы, результат оценивается в зависимости от реакции со стандартными сыворотками группы 0"альфа"бета"(I), А"бета"(II), В"альфа"(III). В тех случаях, когда положительный результат получен с сывороткой всех трех групп, для исключения неспецифической агглютинации производится контрольное исследование со стандартной сывороткой группы АВо(IV), не содержащей групповых агглютининов. Лишь отсутствие агглютинации в этой контрольной пробе позволяет учесть положительный результат с сыворотками групп 0"альфа"бета"(I), А"бета"(II), В"альфа"(III) как истинный, т.е. принадлежность исследуемой крови к группе АВ (IV). Подробн технику реакции, оценки результатов, возможные ошибки см. в действующей "Инструкции по определению групп крови АВО". При наличии панагглютинации и, соответственно, невозможности определить групповую принадлежность по системе АВО, кровь больного подлежит обязательному направлению на станцию переливания крови к специалисту-серологу.

Б – 4

Остан.наруж.артериальн.к/т.с исп.резин.жгута

Точка прижатия артерий: 1 - височной, 2 - наружной челюстной, 3 - локтевой, 4 - лучевой, 5 - плечевой, 6 - подмышечной, 7 - бедренной, 8 - задней больше-берцовой, 9 - передней большеберцовой, 10 - правой сонной, 11 - подключичной При сильном кровотечении из сосудов шеи и лица для его остановки сонную артерию прижимают к шейному позвонку по внутреннему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы (см. рисунок). Кровотечение из конечностей можно остановить сгибанием. Для этого в локтевой сгиб или подколенную ямку, в зависимости от места кровотечения, укладывается марлевый валик, а затем конечность максимально сгибается и прибинтовывается. Более удобный и надежный метод — наложение жгута. В этом случае конечность перетягивается на 5-10 см выше места повреждения несколькими тугими оборотами резинового жгута до полного прекращения кровотечения. При отсутствии специального резинового жгута можно воспользоваться жгутом-закруткой из носового платка или куска ткани. Но в любом случае жгут нельзя накладывать прямо на тело (надо подложить кусок ткани, бинта) и держать более 1,5 часа. Как показали экспериментальные исследования, длительное наложение жгута крайне опасно. Оно не только нарушает кровообращение в конечности, но и ведет к глубоким дистрофическим процессам во внутренних органах, в мозге, мышце сердца и нередко вызывает развитие шока. Поэтому по истечении допустимого срока кровоточащий сосуд прижимают пальцем и расслабляют жгут на некоторое время, пока конечность вновь порозовеет и потеплеет. Если кровотечение не прекращается, жгут накладывают повторно несколько выше или ниже прежнего места.

Провести пробу на индивидуальную совместимость крови донора и больного.

Выполняется с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстоя. Сыворотка годна для пробы при хранении в холодильнике в течение 1-2 дней.

На белую пластинку наносят 2-3 капли сыворотки крови больного, к которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора. Кровь перемешивают с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 минут и одновременно наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента в отношении групп крови АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови

Б- 5Пункция перикарда по Марфану (пок.на скелете)

Марфана прокол перикарда— пункция перикарда под мечевидным отростком по средней линии; производится при экссудативных перикардитах.

Показания. Пункция может быть диагностической и лечебной (введение ле­карственных веществ) при наличии жидкости в перикарде при эксудативном, травматическом, послеоперационном гемо- и гидроперикарде, а также по нео­тложным показаниям — при тампонаде сердца.

Техника. Пункция перикарда производится натощак под местной анестези­ей, у детей — под наркозом. Оптимальным является положение фовлера с углом 45-50°. Благодаря этому сердце оказывается на поверхности жидкости и при пун­кции в точке Ларрея или Марфана уменьшается опасность его ранения. Описано много точек для пункции перикарда, но наиболее распространенными и безопасными являются точка Ларрея (1) — слева между зрящем 7 ребра и ме­чевидным отростком и точка Марфана (2) — у верхушки мечевидного отростка. Анестезию кожи производят тонкой иглой 0,5%-м раствором новокаина. Для пункции перикарда применяется игла большого диаметра, длиной до 15 см, при­соединенная к 10-20 г шприцу.

Точки пункции перикарда: / — Ларрея; 2 — Марфана; 3 — Пи-рогова-Караваева; 4 — Делорма-Маньона; 5 — Войнича-Сяноженско-го; 6— Шапошникова [661

Способ Марфана (рис. 165) — пункцию осуществляют строго по средней линии сразу под мечевидным отростком. Иглу направляют вверх вдоль задней поверхности грудины приблизительно на 4 см. Пункцию перикарда следует осу­ществлять осторожно. При постоянной тракции поршня шприца по ходу иглы вводят новокаин. При проникновении иглы в перикард следует избегать рит­мических толчков сердца об острие иглы. В подобной ситуации следует, не из­влекая иглы, прижать ее конец к грудине, что достигается более сильным вдав-лением наружного конца иглы в сторону живота. Жидкость необходимо удалять медленно и наиболее полно.

Б – 6

Система для промывания желудка: 1)толстый(ч/з рот, резиновая, диаметр 8-12 см, длина 75 см., конец закруглённый, два овальных отверстия одно над другим (по сторонам) на расстоянии 45-50см., имеется метка для контроля глубины введения зонда) и тонкий зонд (ч/з рот или нос,3-5 мм, длина 1,5 м, боков.отв.на конце).2)горизонт.полож.или на боку.3)до корня языка, затем глотат.движ. 4)стеклян.воронка.5)таз.

Эластичное бинтование нижней конечности

проводят для компрессии поверхностных вен при их варикозном расширении и других заболеваниях. Этим достигаются усиление кровотока по глубоким венам голени и бедра, улучшение гемоциркуляции, предупреждение тромбозов. Предварительно больного укладывают с приподнятыми ногами для спадения вен и уменьшения отеков. Бинтуют эластичным трикотажным бинтом, начиная от основания пальцев. Одной рукой удерживают начало бинта, а другой катят его, все время умеренно и равномерно натягивая и на ²/₃ перекрывая предыдущий виток. Нужно следить за тем, чтобы были закрыты все поверхности, в т.ч. голеностопный и коленный суставы, и бинт не образовывал складок. Эластичное бинтование осуществляется как простая спиральная повязка без перегибов, т.к. благодаря эластичности бинта он хорошо моделируется по поверхности, равномерно и плотно охватывая конечность. Повязка завершается в верхней трети бедра несколькими циркулярными турами, которые фиксируют между собой булавкой . Эластичный бинт можно стирать и использовать многократно, при этом его эластичность не утрачивается.

Б – 7

Плевральная пункция(на скелете)

Плевральная пункция (позднелат. pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

       Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре П. п. безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.

    Плевральную пункцию проводят, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова

Схематическое изображение возможных вариантов неправильного введения иглы при плевральной пункции: 1 — игла введена в ткань легкого; 2 — игла введена в плевральную полость над уровнем жидкости; 3 — игла введена в сращения между листками плевры реберно-диафрагмального синуса; 4 — игла введена сквозь реберно-диафрагмальный синус и диафрагму в брюшную полости.

Методика пальпации почки

Пальпация почек производится бимануальным методом. Положение больного — лежа со слегка приподнятой головой. Находясь справа от больного, врач располагает ладонь левой руки на пояснице больного (кончики пальцев руки должны касаться m. erector spinae), ладонь правой руки — на передней брюшной стенке (кончики пальцев должны быть направлены к краю реберной дуги). Больному предлагают расслабить мышцы живота и сделать глубокий вдох. Во время вдоха правую руку следует постепенно погружать в глубь живота, а левой рукой оказывать давление на область поясницы. Во время вдоха происходит некоторое смещение почки вниз, в результате чего ее удается пальпировать и оценить ее форму, величину, характер поверхности, болезненность, плотность, смещаемость. Если состояние больного позволяет, желательно произвести пальпацию почек в положении больного стоя. При этом пациент должен стоять лицом или вполоборота к врачу, сидящему на стуле. Мышцы брюшного пресса должны быть расслаблены, а туловище слегка наклонено вперед. В норме почка имеет плотную (но не твердую) консистенцию, гладкую поверхность.

Б – 8

Пункция брюшной полости при асците

Прокол передней брюшной полости при асците обычно произво­дится по средней линии на середине расстояния между пупком и лобком. Боль­ной сидит на стуле со спинкой. Мочевой пузырь перед манипуляцией следует опорожнить, чтобы не ранить его. На колени больного кладут клеенку, в ногах ставят большой таз или ведро для выпускаемой жидкости. Кожу в области про­кола обрабатывают спиртом или 5%-м раствором йода и обезболивают 0,5% раствором новокаина. При отсутствии жидкости в брюшной полости пункцию производят в положении больного лежа, на спине. При наличии жидкости про­кол производят по средней линии живота на середине между пупком и лобком. Прохождение иглой париетальной брюшины часто сопровождается болью и чув­ством провала в полость. Если имеется жидкость, она сразу начинает посту­пать в иглу соединенной со шприцем. Если жидкости нет, то необходимо, про­двигая иглу, все время впереди ее посылать раствор новокаина. Полученную жидкость из брюшной полости направляют на исследование (цитологическое, биохимическое, бактериологическое).

Определить группу крови

Стандартные сыворотки системы АВО двух различных серий каждой группы наносят на пластинку под соответствующими обозначениями таким образом, чтобы получилось два ряда по три больших капли (0,1мл) в следующем порядке слева направо: О"альфа"бета"(I),А"бета"(II), В"альфа"(III). Исследуемую кровь наносят по одно маленькой капле (0,01 мл) рядом с каждой каплей сыворотки и перемешивают кровь с сывороткой.

Наблюдение за ходом реакции проводят при легком покачивании пластинки в течение 5 мин при комнатной температуре. По мере наступления агглютинации, но не ранее, чем через 3 мин; в капли, в которых наступила агглютинация эритроцитов, добавляют по одной капле (0,05 мл) изотонического раствора хлорида натрия и продолжают наблюдение до истечения 5 мин. Оценка результата. Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные сочетания положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови.

Оценка результатов определения групп крови при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Знаком плюс (+) обозначено наличие агглютинации, знаком минус (-) - ее отсутствие.

Как видно из таблицы, результат оценивается в зависимости от реакции со стандартными сыворотками группы 0"альфа"бета"(I), А"бета"(II), В"альфа"(III). В тех случаях, когда положительный результат получен с сывороткой всех трех групп, для исключения неспецифической агглютинации производится контрольное исследование со стандартной сывороткой группы АВо(IV), не содержащей групповых агглютининов. Лишь отсутствие агглютинации в этой контрольной пробе позволяет учесть положительный результат с сыворотками групп 0"альфа"бета"(I), А"бета"(II), В"альфа"(III) как истинный, т.е. принадлежность исследуемой крови к группе АВ (IV). Подробн технику реакции, оценки результатов, возможные ошибки см. в действующей "Инструкции по определению групп крови АВО". При наличии панагглютинации и, соответственно, невозможности определить групповую принадлежность по системе АВО, кровь больного подлежит обязательному направлению на станцию переливания крови к специалисту-серологу.

Б – 9

Осуществить С-Л реанимацию

Три основных правила проведения базовой СЛР обозначаются английскими заглавными буквами АВС, что означает: A - airways (воздушные пути) - обеспечить проходимость верхних дыхательных путей; B - breathing (дыхание) - начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ); С - circulation (кровообращение) - начать закрытый массаж сердца.

Пострадавшим без сознания проводится тройной приём Сафара: - Предотвращает закупорку верхних дыхательных путей корнем языка. - Обеспечивает свободное дыхание. Методика предусматривает: 1. Разгибание головы в шейном отделе позвоночника. 2. Выдвижение нижней челюсти вперёд и вверх. 3. Открытие рта.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника разгибание головы не производится. Ротоглоточный воздуховод (S-образная трубка): 1. Используется у пострадавших с угнетением сознания для предотвращения западения корня языка. 2. Размер воздуховода определяется расстоянием от мочки уха пострадавшего до угла рта. 3. Перед введением воздуховода проверьте ротовую полость пострадавшего на предмет наличия инородных тел, вставной челюсти. 4. Возьмите воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной вниз, к языку, отверстие воздуховода - вверх, к нёбу. 5. Введя воздуховод приблизительно на половину длины, поверните его на 180° и продвиньте вперёд (фланцевый конец прижимается к губам пострадавшего).

Если нет воздуховода: Взрослым производится искусственное дыхание "Рот в рот"- зажмите нос пострадавшему и вдувайте воздух. Или "Рот в нос"- при этом закройте пострадавшему рот. Детям до года воздух вдувается одновременно и в рот и в нос.

1. этап — восстановление проходимости дыхательных путей. Для этого необходимо: а) обеспечить доступ к ротовой полости, применить один из способов (скрещенными пальцами, захватом нижней челюсти тройным приемом, использованием винтового роторасширителя); Б) провести туалет ротовой полости пальцем или с помощью отсоса; В) отвести корень языка, запрокидывая голову кзади, для этого создать упор, расположив руку под шейный отдел позвоночника, а второй надавить на лобную часть головы.

2. этап — обеспечение искусственной вентиляции легких /ИВЛ/. ИВЛ при критических состояниях и клинической смерти может быть обеспечена экспираторными способами (вдувание воздуха изо рта в рот( или изо рта в нос), ручным дыхательным прибором (мешок "АМБУ" ),портативным аппаратом (Кокчетав — 1 или ДП — 2). Длительная искусственная вентиляция легких проводится респиратором РО-5, РО-6 и др.

Для проведения эффективной ИВЛ экспираторными способами необходимо последовательно соблюдать следующие условия: восстановит проходимость дыхательных путей, создать хорошую герметичность, вдувание у взрослых проводить с частотой 10-12 в минуту. Создание герметичности достигается плотным захватыванием рта больного зажатием двумя пальцами носовых ходов при вентиляции изо рта в poт. При вдувании изо рта в нос приводится нижняя челюсть для закрыта рта и плотно захватывается нос, лицо пациента накрывается марлевой салфеткой.

3 этап — обеспечение искуственного кровообращения. В условиях клинической смерти искусственное кровообращение обеспечивается наружным массажем сердца, при этом достигается 30% нормального сердечного выброса. Для достижения эффективного наружного массажа сердца пациент укладывается на горизонтальную поверхность правильно располагаются руки реаниматолога (ладонь одной руки устанавливается на границе нижней и средней трети грудины, по направлению к лицу больного, вторая ладонь располагается на тыльной поверхности первой, предплечья должны находиться перпендикулярно к поверхности грудины). Частота компрессий должна составлять 60-70 в минуту.

Критерии эффективности ИВЛ и искусственного кровообращения: _а) >скурсия грудной клетки, б) наличие пассивного выдоха, в) наличие пульсовой волны на сонных артериях в момент компрессии на грудину, _Г) сужение зрачков через 40-60 секунд после начала реанимации, д) из­менение цвета кожных покровов и видимых слизистых.

Наложить повязку Дезо

повязка Дезо, предназначенная для иммобилизации верхней конечности при переломах ключицы или после вправления вывиха плеча. 1) Перед началом бинтования в подмышечную ямку помещают основанием кверху клиновидную подушечку (валик). 2)Руку сгибают в локтевом суставе и прижимают к туловищу, переместив немного вперед. Плечо при этом отклоняется кзади и кнаружи. 3)Спиральными нисходящими турами руку прибинтовывают к туловищу, причем бинт натягивают тем туже, чем ниже он спускается от плечевого сустава к локтевому. Бинтовать начинают от здоровой стороны к больной. Этим обеспечиваются отведение плеча, некоторая наружная ротация руки и плотная фиксация локтя к груди. 4)Затем бинт ведут со стороны здоровой подмышечной области по передней поверхности грудной клетки косо вверх на больное надплечье, оттуда сзади параллельно плечу под локоть, подхватывают снизу предплечье и, косо перекрещивая его, поднимают вновь к подмышечной впадине. 5) Затем бинт раскатывают косо по спине на больное надплечье, огибают его и спускают по передней поверхности плеча под локоть. 6) Из-под локтя бинт ведут косо по спине под здоровую подмышечную впадину, откуда снова по груди на больное надплечье, перегибают через него и вновь направляют вдоль плеча под локоть. Делают 3—4 таких полных оборота, подхватывая предплечье на всем протяжении, а также запястье и частично кисть. Завершают повязку наложением нескольких спирально-горизонтальных туров.

Б – 10

Провести искусственную вентиляцию легких – дыхат.мешок

Мешком "АМБУ" вентиляция проводится через маску, можно подсоединиться к интубационной трубке или троахетомической канюле. Длительная ИВЛ с использованием респиратора обеспечивается через интубационную трубку или трахеостому.

Симп-м Ситковского и Ровзинга

Симптом Ровзинга (Rousing) - появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области (или левом мезогастрии).

Симптом Ситковского. усиление боли в правой подвздошной области после поворота лежащего больного на левый бок; признак острого аппендицита.

Б – 11

Наложить окклюзионную повязку на открытом пневмотораксе

Определить резус-фактор

При определении резус-принадлежности врач-лаборант выбирает метод в соответствии с ныне действующими инструкциями и имеющейся в его распоряжении сывороткой антирезус. В инструкции, прилагаемой к сыворотке антирезус, указывается метод ее применения.

В условиях лаборатории исследование проводят: 1. Методом конглютинации с применением желатина; 2. С помощью универсального реагента антирезус.

В некоторых случаях не представляется возможным определить резус-принадлежность больного методом конглютинации с применением желатина (прямая положительная проба с желатином), ни методом на плоскости с альбумином (агглютинация исследуемых эритроцитов в контрольной капле). В этих случаях проводят определение методом агглютинации в солевой среде с помощью сывороток, содержащие полные резус-антитела.

В экстренных случаях резус-принадлежность крови больного определяют экспресс-методом на плоскости без подогрева.

При всех методах определения резус-принадлежности обязательна постановка контролей, а именно: включение в реакцию стандартных резус-положительных и резус-отрицательных эритроцитов, а также обязательное исследование крови на возможную аутоагглютинацию, то есть только с 10% желатином (если используется метод с применением желатина) или с 33% раствором полиглюкина (если используют стандартный универсальный реагент антирезус). При применении экспресс-метода на плоскости без подогрева используют соответствующий раствор альбумина, который прилагается в комплекте с сывороткой.

Б – 12

Осуществить профилактику столбняка

Профилактика заключается в проведении плановой (профилактической) вакцинации населения и экстренной иммунизации детей и взрослых при травмах с нарушением целости кожи и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II и III степени, укусах животных, внебольничных абортах. Независимо от тяжести травмы привитым против С. подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым — 1 мл, а затем внутримышечно противостолбнячный, человеческий иммуноглобулин. При отсутствии последнего после проведения внутрикожной пробы подкожно назначают противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME. Через 4—6 нед. после такой активно-пассивной иммунизации вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина, а затем через 9—12 мес. — еще 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Обязательна санитарно-просветительская работа среди населения, направленная, в первую очередь, на широкую пропаганду своевременного проведения профилактических прививок и разъяснение особой значимости экстренной профилактики столбняка.

Наложить повязку «чепец»

«Чепец» — повязка из мягкого бинта, укрепляемая завязываемой на подбородке его полосой, под которую проходят все туры бинта, покрывающие волосистую часть головы.

Повязка на голову (чепец) применяется при ранениях головы, она удобна тем, что очень првчно фиксируется по­лоской бинта, проведенной под нижней челюстью. Кусок бинта (завязка) накладывают на область темени и опускают вниз впереди ушей; сам больной удерживает концы бинта в натянутом положении. Делают первый круговой ход, затем, дойдя до завязки, бинт оборачивают вокруг нее и идут косо, прикрывая затылок, лоб и теменную область. На другой стороне бинт перекидывают вокруг вертикаль­ной ленты и ведут косо, прикрывая лоб и часть темени. Перекидывая бинт каждый раз через завязку, его ведут все более вертикально, пока не будет прикрыта вся голова. По окончании бинтования конец бинта прикрепляют к вертикальной ленте.

Б – 13

Шина Крамера на нижнюю конечность

Лестничная шина (модифицированная шина Крамера) представляет собой конструкцию в виде замкнутых прямоугольников из металлической проволоки. Шина легко моделируется, обладает высокой пластичностью, легко дезинфицируется. Транспортные пластмассовые шины — пластмассовые полосы, армированные алюминиевой проволокой. По своим характеристикам эти шины близки к лестничным.

Первая помощь при закрытых переломах Г. состоит в обездвижении поврежденной ноги с помощью стандартных транспортных шин или подручных средств. Лучше транспортную иммобилизацию осуществлять с помощью лестничной шины Крамера. Ее использование не сложно и обычно не требует специального обучения. Эту шину с мягкой ватной прокладкой хорошо моделируют по изгибам конечности, накладывают по задней поверхности бедра и голени от ягодичной складки до пятки; затем ее перегибают под прямым углом на подошву, доходя до кончиков пальцев. По бокам можно добавить две фанерные шины, и все устройство затем зафиксировать спиральной повязкой. Так называемые сетчатые или импровизированные из проволочной арматуры шины лучше накладывать по наружной и внутренней поверхности ноги в виде стремени, а чтобы стопа не отвисала книзу, к подошве прикладывают подставку из дощечки или фанеры, которую шина охватывает в виде скобы. Завершают обездвижение прибинтовыванием всех шин и подставки к поврежденной конечности, начиная от коленного сустава.

При переломе одной из костей Г. иммобилизация также необходима, чтобы уменьшить боль, но здесь можно обойтись одной лестничной шиной, наложенной по задней поверхности поврежденной ноги. При отсутствии стандартных шин можно применить импровизированные шины из различных подручных материалов (палки, зонт, трость, лыжи, связанные пучки соломы, прутья), укрепляя их круговыми ходами ремней, веревок, полотенец, платков и т.п. выше и ниже места перелома (рис. 3). В крайнем случае для обездвижения можно прибинтовать в нескольких местах сломанную ногу к здоровой.

Измерить АД на ниж.конечности

На 10-15 мм.рт.ст. ниже обычного давления

Б – 14

Жгут на бедро

конечность перетягивается на 5-10 см выше места повреждения несколькими тугими оборотами резинового жгута до полного прекращения кровотечения. При отсутствии специального резинового жгута можно воспользоваться жгутом-закруткой из носового платка или куска ткани. Жгут нельзя накладывать прямо на тело (надо подложить кусок ткани, бинта) и держать более 1,5 часа. Как показали экспериментальные исследования, длительное наложение жгута крайне опасно. Оно не только нарушает кровообращение в конечности, но и ведет к глубоким дистрофическим процессам во внутренних органах, в мозге, мышце сердца и нередко вызывает развитие шока. Поэтому по истечении допустимого срока кровоточащий сосуд прижимают пальцем и расслабляют жгут на некоторое время, пока конечность вновь порозовеет и потеплеет. Если кровотечение не прекращается, жгут накладывают повторно несколько выше или ниже прежнего места. Пальпация щитовидной железы

Чтобы ощупать щитовидную железу у другого человека, нужно встать к нему лицом. Затем большие пальцы обеих кистей рук положить на горло ниже кадыка, кнутри от кивательных мышц, которые в этом месте сходятся, образуя острый угол. Остальные четыре пальца обеих кистей положить на наружный край кивательных мышц с соответствующей стороны. Затем как бы выдавливая железу из-под кивательных мышц наружными четырьмя пальцами, ощупать ее поверхность подушечками больших пальцев. Движения должны быть мягкими, плавными и осторожными. Полезно попросить пациента сделать глоток (проглотить слюну), чтобы почувствовать перешеек, ощупать нижние полюса долей или определить нижние границы узлов, если железа расположена низко. На ощупь железа должна быть мягкой, эластичной, гладкой, безболезненной, легко смещаться в акте глотания.

Б – 15

Показать методику пальпации поджел.ж-ps по Гротту

При взятии складки кожи отмечается атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку в правом подреберье при хроническом панкреатите

Б – 16

Методика ИВЛ легких

Искусственная вентиляция эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметизма в поступлении воздуха. Восстановите проходимость дыхательных путей. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани, удалите их. Голова пострадавшего запрокидывается максимально назад, чем обеспечивается свободный доступ воздуха в трахею. Встаньте сбоку от пострадавшего, одной рукой зажмите нос, а другой откройте рот, слегка надавливая на подбородок пострадавшего. Рот прикрыть марлей, бинтом, (носовым платком). Сделайте обычный вдох, плотно прижмитесь губами ко рту пострадавшего и равномерно выдохните в течении 1 секунды, затем осуществляющий помощь отнимает губы ото рта пострадавшего и отводит свою голову в сторону, следя за тем как опускается грудная клетка пострадавшего при выдохе.

ИВЛ проводят в режиме, обеспечивающем медленное и глубокое наполнение легких. Объем вдуваемого воздуха (на один вдох) около 500-600 милилитров. Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких, сопротивление возрастает. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время "вдоха" расширяется грудная клетка.

Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в сочетании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторения равномерных вдуваний с частотой 8-10 в 1 мин, т. е. два "вдоха" на 30 сжатий грудной клетки. Следует чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. В случаях сохраненной самостоятельной работы сердца частоту искусственных вдохов следует увеличить до 20-25 в 1 мин. Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом "рот в рот". Аналогично методу "рот в рот" проводится дыхание "рот в нос", при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.

Наложить повязку на плечевой сустав

Колосовидная повязка может быть восходящей или нисходящей. Восходящую колосовидную повязку накладывают следующим образом. Сначала проводят несколько туров бинта циркулярно в верхней трети плеча, затем бинт идет по наружной стороне плеча на надплечье той же стороны и по спине — к подмышечной области противоположной стороны. Отсюда его направляют косо по передней поверхности груди к надплечью больной стороны, обходят его и спускаются в подмышечную область. Пересекая предыдущий тур, бинт направляют по наружной стороне плеча, захватывая ²/₃ предыдущего тура, и выводят снова на спину, косо вниз к противоположной подмышечной впадине. В дальнейшем бинтование повторяют, все время перекрещивая бинт в виде колоса, пока не будет закрыта вся поврежденная область. Особенностью нисходящей колосовидной повязки на плечевой сустав является то, что ее начинают с циркулярных ходов вокруг груди и постепенно переходят на плечевой сустав.

В экстренных случаях и при отсутствии перевязочного материала для закрытия области плечевого сустава можно использовать косыночную повязку. Косынку растягивают поперек верхней трети плеча и двумя концами оборачивают плечо, завязывая их узлом на наружной поверхности плеча. Третий конец косынки слегка натягивают вверх по направлению к шее. Если имеется лишь одна косынка, то для фиксации центрального конца используют пояс или ремень, который, как небольшую портупею, проводят через надплечье на поврежденной стороне и подмышечную впадину на здоровой. При наличии двух косынок вместо ремня накладывают вторую косынку (концы связывают на передней поверхности груди). После изготовления такой импровизированной портупеи центральный конец первой косынки проводят под ней и отгибают на надплечье, закрепив булавкой или прошив ниткой. Если использована вторая косынка, то перед отгибанием центрального конца первой косынки периферический конец косынки-портупеи натягивают на поврежденный П. с. и проводят под первым фиксирующим узлом на наружной поверхности плеча

Б – 17

Показать вправление вывиха плеча(на скелете)

Способ Джанелидзе применяют при вправлении свежих вывихов. Заключается он в осуществлении двух основных этапов вправления. Больного укладывают на стол на бок, соответствующий стороне вывиха. Предварительно делают местное обезболивание. Рука больного, упираясь о край стола подмышечной областью, свисает. Наружный край лопатки фиксируют либо к плоскости стола, либо с помощью мешочка с песком. Несоблюдение этого условия часто приводит к неудачам при вправлении. Голову больного поддерживает помощник либо под нее ставят небольшой столик или тумбочку.

Через 10—15 минут лежания в таком положении под действием тяжести самой поврежденной конечности наступает расслабление мышц плечевого пояса. Это первый этап вправления вывиха.

Второй этап заключается в следующем. Хирург становится со стороны лица больного к нему боком, одноименным вывихнутой руке пострадавшего. Сгибает предплечье под прямым углом, захватив его у самого локтевого сгиба рукой, одноименной вывихнутой, а другой рукой — за область лучезапястного сустава. Производя вытяжение по оси плеча и осуществляя с помощью предплечья наружную и внутреннюю ротацию плеча, хирург вправляет вывих.

Способ Кохера применяют после неудавшейся попытки вправить свежий вывих по Джанелидзе, с помощью аппарата Трубникова или при несвежих вывихах плеча. Заключается этот способ в последовательном осуществлении четырех этапов вправления. Первые три из них производят медленно, постепенно, а четвертый — быстро. При вправлении вывиха плечо и предплечье больного используются как рычаги. Вправление производят под наркозом. Больного укладывают на спину.

Первый этап — хирург рукой, разноименной с вывихнутой, захватывает руку пострадавшего за нижнюю треть плеча, а второй рукой — за лучезапястный сустав, сгибает ее в локтевом суставе до 90°, осуществляет вытяжение по оси плеча и приводит его к туловищу. Помощник фиксирует надплечья больного. Второй этап — не ослабляя вытяжения по оси плеча, хирург отводит предплечье кнаружи до тех пор, пока оно не станет во фронтальную плоскость туловища. Этим достигается наружная ротация плеча. Третий этап — перемещение локтевого сустава к средней линии тела.

При этом сохраняются наружная ротация плеча и вытяжение по его оси. Четвертый этап — используя предплечье как рычаг, не меняя положения локтевого сустава, хирург производит внутреннюю ротацию плеча. Для этого кисть пострадавшего хирург перемещает на противоположный плечевой сустав, а предплечье и это время ложится на грудную клетку.

При этом хирург не должен ослаблять усилий, направленных по оси плеча. Иногда головка плечевой кости вправляется после второго или третьего этапа. Если этого не произошло, вправление наступает после четвертого этапа. При вправлении вывиха плеча но методу Кохера благодаря рычагообразным манипуляциям плечом и предплечьем пострадавшего развивается значительная сила, которая может вызвать перелом, плечевой кости. Об этом следует помнить и при вправлении вывиха не допускать грубых, резких движений.

Способ Гиппократа — Купера состоит в следующем, больного укладывают на пол на разостланное одеяло или простыню либо на стол. Хирург снимает обувь со своей ноги, одноименной с вывихнутой рукой пострадавшего. Садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха и обеими руками захватывает его руку за кисть и лучезапястной сустав. Пятку разутой ноги хирург помещает в подмышечную впадину пострадавшего. Осуществляя вытяжение по оси руки, хирург пяткой отодвигает сместившуюся головку плечевой кости по направлению к суставной впадине лопатки и вправляет вывих.

Способ Мухина — Мота заключается в фиксации лопатки пострадавшего с помощью полотенца или простыни, перекинутой через плечо и подмышечную впадину больной руки. Вправляют вывих в положении больного лежа на столе или сидя на стуле. Сложенные вместе концы полотенца или простыни скручивают со стороны спины пострадавшего. Их удерживает помощник. Хирург одной рукой, разноименной с вывихнутой, берет предплечье пострадавшего за область лучезапястного сустава, а другой рукой захватывает плечо за область нижней трети. Согнутую под прямым углом руку больного хирург постепенно отводит, пока плечо не займет горизонтальное положение. Осуществляя вытяжение по оси плеча и производя с помощью предплечья ротационные движения его, хирург, слегка приводя и отводя плечо, вправляет вывих. После вправления вывиха делают рентгеновские снимки.

БИЛЕТ №18

2. Показать методику вправления вывиха нижней челюсти ( на скелете ).

Встав лицом к больному, врач обвертывает большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками или концами полотенца и устанавливает их справа и слева на жевательные поверхности коренных зубов (при отсутствии их - на альвеолярные отростки); остальными четырьмя пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу. Постепенно и осторожно нажимая большими пальцами вниз, а остальными вверх (на подбородок), добиваются утомления и расслабления жевательных мышц и насильственно оттесняют головки нижней челюсти вниз - несколько ниже уровня суставных бугорков. После этого плавно смещают челюсть назад, чтобы суставные головки погрузились в суставные ямки. Возвращение головок в обычное положение сопровождается характерным щелкающим звуком (за счет быстрого соскальзывания их бугорков в суставные ямки) и рефлекторным сжатием челюстей.

Поэтому, смещая челюсть кзади, врач должен одновременно быстро переместить большие пальцы обеих рук по направлению к щекам (в вестибулярное пространство), чтобы избежать прикусывания их. При двустороннем вывихе обе головки вправляют одномоментно либо сначала с одной, а затем с другой стороны.

Метод Гиппократа - П. В. Ходоовича. Ввиду того что обернутые салфеткой большие пальцы становятся громоздкими и в них притупляется осязание, П. В. Ходорович предложил вводить большие пальцы в преддверие рта и накладывать их на наружные косые линии нижней челюсти на уровне больших коренных зубов таким образом, чтобы ногтевые фаланги занимали ретромолярные ямки (треугольники) и своими концами упирались в передние края ветвей челюсти. Указательными пальцами охватывают углы, а остальными - тело челюсти. При введении головок нижней челюсти в суставные ямки большие пальцы врача в этом случае не могут ущемиться между зубами больного, поэтому они остаются в ретромолярных ямках до конца манипуляции.

3. Показать методику определения симптомов Ортнера и Воскресенского при остром холецистите.

Симптом Ортнера (Ortner)- Грекова: появление боли при поколачивании ребром ладони по реберной дуге над печенью (справа) по среднеключичной линии Для более точной сравнительгюй оценки боли больным целесообразно поколачивать сначала слева, затем - справа, в симметричных точках Симптом Воскресенского - ложное отсутствие пульсации брюшного отдела аорты в месте пересечения ее с поджелудочной железой (на 5-6 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии). Пальп. В пр.п/реб.: руку погружаем; при выдохе просим вытолкнуть руку. Болезненность при пальпации

БИЛЕТ №19

2. Провести закрытый массаж сердца на муляже.

Больного укладывают на твердую и ровную поверхность (ноги желательно слегка поднять). В области нижней трети грудины проксимальной частью ладони (верхняя ладонь,помогает нижней) оказывают быстрое давление с частотой 70—90 в минуту. Его производят за счет перемены положения всего тела, руки при этом остаются слегка согнутыми. Грудина должна прогибаться на 3—6 см. У детей давление осуществляют одной ладонью, у новорожденных — кончиками пальцев. Механизм действия: сердце, находящееся в средостении, сдавливается между грудиной и позвоночником, что создает кровообращение в миокарде и других органах; уменьшается гипоксия, механические раздражения способствуют рефлекторному восстановлению сердечной деятельности. Осложнения: при чрезмерном давлении на грудную клетку могут наблюдаться переломы ребер, разрывы печени, сердца, травмирование легкого и др.

При эффективности закрытого массажа появляется пульс на сонных и бедренных артериях, а давление поддерживается на цифрах 40—60 мм рт. ст. Дополнительные внутривенные или внутриартериальные мероприятия: адреналин, хлорид кальция, глюконат кальция, норадреналин, мезатон (средства, тонизирующие сердце и сосуды). Если в течение 2—3 мин от непрямого массажа эффекта нет, производят торакотомию и открытый массаж сердца.

\\\\\\Пострадавший должен лежать на жестком основании. Приподнять ноги пострадавшему (обеспечивается приток крови к головному мозгу). Если человек находится на земле или на полу, переносить его не надо.

Встаньте сбоку от пострадавшего, положите основание ладони на нижнюю треть грудины, вторая кисть кладется поверх первой, так, чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью пострадавшего. Резкое нажатие на грудину прямыми руками с использованием массы тела, приводит к сжатию грудной клетки на 4-5 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником. Закрытый массаж сердца необходимо проводить с достаточной, но не избыточной силой (не сломайте пострадавшему ребра). Частота толчков должна быть 100 в минуту.

Эффективность базовой СЛР возрастает при соблюдении следующих правил: 1. Частота компрессий - декомпрессий примерно 100 в минуту. 2. Глубина продавливания грудной клетки 4-5 см. 3. Усилие компрессии 40 - 50 кг. 4. Соотношение времени компрессии - декомпрессии 1:1. 5. Проводящие СЛР должны чаще меняться (метод требует больших физических затрат). Смена проводится быстро, без прекращения ритмичного массажа сердца.

При проведении наружного массажа сердца следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому при энергичном массаже и слишком сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием для продолжения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности. Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости. Это является серьезным осложнением реанимационных мероприятий.