I. Введение.

Трансфузионная терапия является основным мероприятием в борьбе с гипоксией, анемией, гипопротеинемией, при травматическом шоке, при подготовке больного к оперативным вмешательствам, во время и после операции. Ответственность за проведение гемотрансфузии и предупреждение несовместимости несет непосредственно врач, переливающий кровь и ее препараты. Главное требование при переливании крови состоит в учете изосерологических свойств крови донора и реципиента. Кроме того, кровь должна соответствовать определенным качественным критериям, относящимся к консервации, хранению и содержанию продуктов распада.

II. Цель практического занятия.

На основании знаний, приобретенных по курсу нормальной физиологии человека и на данном практическом занятии, УМЕТЬ:

1. определить групповую принадлежность крови;

2. определить Rh-фактор крови;

3. определить годность консервированной донорской крови, ее компонентов для гемотрансфузии;

4. проводить пробы на групповую и Rh-совместимость крови реципиента и донора;

5. проводить биологическую пробу на совместимость крови реципиента и донора;

6. оказать первую медицинскую помощь при появлении постгемотрансфузионных реакций и осложнений.

III. Учебно-целевые задачи.

Основываясь на приобретенных теоретических знаниях, задачей практического занятия является НАУЧИТЬСЯ:

1. определять группу крови и Rh-принадлежность;

2. проводить пробы на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора;

3. диагностировать постгемотрансфузионные реакции и осложнения, оказывать первую медицинскую помощь при их возникновении;

4. оформлять медицинскую документацию при гемотрансфузиях.

IV. Самоподготовка к занятию.

4.1. Цели самоподготовки.

В результате самостоятельной подготовки к занятию Вы должны ЗНАТЬ:

1. современные представления о групповых антигенах крови системы АВ0;

2. современные представления об антигенах крови системы Rh – Hr;

3. методы определения группы и Rh-принадлежности крови;

4. пробы на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора;

5. показания и противопоказания к гемотрансфузии;

6. этиологию и клинику постгемотрансфузионных реакций и осложнений, способы их профилактики;

7. этапы проведения гемотрансфузии;

8. методы гемотрансфузий.

4.2. Организация самоподготовки.

1. выяснить цели самоподготовки;

2. повторить по конспекту содержание лекции “Переливание крови”, читаемой на кафедре общей хирургии;

3. изучить рекомендуемую литературу;

4. изучить блок информации в данной методической разработке;

5. ответить на тестовые вопросы и решить ситуационные задачи (см. в рекомендуемой литературе источник №4).

4.3. Рекомендуемая литература:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.

2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.

3. Гаврилов О.К. Справочник по переливанию крови и кровезаменителей. - М., 1982.

4. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. - 461с.

4.4. Блок информации.

Группы крови.

I группа крови 0(I) - содержит агглютиноген 0 и агглютинины L и β.

II группа крови А (II) - содержит агглютиноген А и агглютинин β.

III группа крови В (III) - содержит агглютиноген В и агглютинин L.

IV группа крови АВ (IV) - содержит агглютиногены А и В, агглютинины в ней отсутствуют.

Редко встречаются индивидуумы, группы крови которых отличаются от обычной схемы по системе АВ0. Обнаруживаются так называемые дефективные группы крови, когда обычными методами не выявляется какой-либо из естественных агглютининов (А₀, В₀, 0_L, 0_β, 0₀₀) и возникает затруднение в определении группы крови. Более редким является “бомбейский” тип крови: в эритроцитах отсутствуют агглютиногены А, В, 0, а в плазме имеются агглютинины L, β и анти - 0.

Агглютиногены являются составной частью клеточных структур форменных элементов крови и представлены полисахаридами, связанными в мембране клетки с липидами и белками. Агглютинины представляют собой молекулу гамма-глобулина и содержатся в плазме крови.

Система антигенов Rh - Hr.

В настоящее время известно свыше 30 сочетаний агглютиногенов, относящихся к системе Rh - Hr. Практическое значение при переливании крови имеют шесть антигенов: D, C, E, d, c, e (классификация Фишера-Рейса). Три антигена являются разновидностями Rh-фактора и три - Hr-фактора. В отечественной и зарубежной литературе одинаково широко используют две номенклатуры указанных антигенов: Виннера и Фишера-Рейса. По классификации Виннера они обозначаются: Rh₀, rh¹, rh¹¹, Hr₀, hr¹, hr¹¹. Эти антигены передаются по наследству, в течение жизни не меняются, имеются не только в эритроцитах, но и в лейкоцитах, тромбоцитах, в жидкостях организма, околоплодных водах. Наиболее антигенным и наиболее частой причиной изосерологических конфликтов при гемотрансфузиях и беременности является антиген Rh₀ (D), менее антигенным rh¹ (С), еще менее - hr¹ (с), затем rh¹¹ (Е). Наиболее слабым является hr¹¹(е). Случаев иммунизации по антигену Hr₀ (d) еще не обнаружено. Указанные шесть антигенов относятся к липопротеидам.

Лица, имеющие в эритроцитах антиген D, относятся к Rh-положительным, а не имеющие - к Rh-отрицательным. Все лица с Rh-отрицательной кровью одновременно являются Hr-положительными, так как имеют антиген hr¹ (с). Среди имеющих Hr-положительную кровь большинство (81%) имеют антиген hr¹ (с) и будут также Hr-положительными, а около 19% с Rh-положительной кровью не имеют антигена hr¹ (с) и считаются Hr-отрицательными. Опасность наличия в донорской крови антигенов группы Hr заставляет предостеречь от трансфузий Rh-отрицательной крови реципиентам с Rh-положительной кровью.

Определение группы крови по системе АВ0.

Исследование проводится при помощи двух серий стандартных гемагглютинирующих сывороток на подписанной (фамилия больного) фарфоровой пластинке или тарелке. Соотношение объема исследованной крови и сыворотки должно быть 1:10. Исследование можно производить при температуре воздуха от 15 до 25⁰С. Пластинку осторожно покачивают. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин, в капли добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия. Результат читают через 5 мин:

1) I группа крови - агглютинации нет ни в одной капле;

2) II группа - стандартные сыворотки I и III групп агглютинируют эритроциты, а с сывороткой II группы агглютинация не наступает;

3) III группа - стандартные сыворотки I и II групп дают положительную реакцию, а сыворотка III группы - отрицательную;

4) IV группа - стандартные сыворотки всех трех групп вызывают агглютинацию. Однако для окончательного заключения необходимо провести контрольное исследование на специфичность реакции со стандартной гемагглютинирующей сывороткой IV группы.

При массовом заборе донорской крови допустимо применение экспресс-метода определения группы крови с последующей перепроверкой обычной методикой на станции переливания крови. Исследование проводят двумя моноклональными сыворотками: анти-А (розового цвета) и анти-В (бирюзового цвета). Реакция проводится на фарфоровой пластинке при обычном температурном режиме. Наблюдают при покачивании в течение 3 мин. Результат читается следующим образом:

1. с сывороткой анти-А агглютинации нет, а с анти-В есть - исследуемая кровь В (III);

2. в капле с сывороткой анти-А наступила агглютинация, с анти-В нет - исследуемая кровь А (II);

3. агглютинация наступила с обеими сыворотками - исследуемая кровь АВ (IV);

4. агглютинация не наступила в обеих каплях - кровь 0 (I);

1. Ошибки при определении группы крови по системе АВ0 могут быть связаны с:

1. слабой агглютинабельностью эритроцитов;

2. появлением неспецифической агглютинации эритроцитов;

3. нарушениями температурных условий реакции;

4. нарушением соотношения тестовых реактивов и исследуемой крови;

5. несоблюдением длительности наблюдения за реакцией;

6. появлением псевдоагглютинации эритроцитов;

7. выпадением фибрина в осадок;

8. особенностями крови у новорожденных;

9. кровяными химерами.

Определение Rh-фактора крови.

Для исследования используют специальные сыворотки, принадлежащие к той же группе крови по системе АВ0, что и у данного больного, и содержащие антирезусантитела.

В чашку Петри наносят по одной капле сыворотки антирезус в шесть точек (3 одной серии и 3 другой) и в одну точку - одну каплю стандартной сыворотки АВ (IV), не содержащую резус-антител (контроль на неспецифическую агглютинацию). В первые капли каждой серии сыворотки добавляют одну каплю взвеси исследуемых эритроцитов, во вторые капли каждой серии - одну каплю контрольных резус-положительных, в третью - одну каплю контрольных резус-отрицательных эритроцитов. В контрольную каплю с сывороткой АВ (IV) добавляют одну каплю исследуемых эритроцитов. Капли перемешивают и чашку Петри помещают в водяную баню при температуре 46-48⁰ С на 10 мин. Результат читают после снятия чашки с водяной бани на белом фоне.

Образцы эритроцитов, давшие агглютинацию с сывороткой антирезус являются Rh-положительными, не давшие агглютинации - Rh-отрицательными. В контрольной капле с сывороткой АВ (IV) агглютинации быть не должно.

Годность консервированной донорской крови для гемотрансфузии.

Годность крови определяется уже при внешнем осмотре - наличие полностью заполненной этикетки, соответствием сроков хранения, отсутствием повреждений упаковки. Кровь, находящаяся во флаконе, в покое делится на три слоя: на дне слой эритроцитов, над ним очень тонкий белесоватый слой лейкоцитов, сверху - слой прозрачной, слегка желтоватой плазмы. Кровь, имеющая сгустки, мутная, с хлопьями и пленками или окрашенная в красный цвет в результате гемолиза эритроцитов, и плазма, негодны для переливания. Иногда отстоявшаяся кровь делится не на три, а на четыре - хилезная кровь. Над плазмой у такой крови имеется тонкий слой липидов. Чтобы отличить жировой слой от бактериальной пленки необходимо кровь подогреть до 37⁰С. Если пленка над плазмой растворилась, то это хилезная кровь, если осталась - то имеет место бактериальная пленка и такая кровь не может быть использована.

Предупреждение несовместимости крови по системам АВ0 и Rh.

Зная групповую и Rh-принадлежность крови больного, врач должен выбрать для переливания одногруппную по АВ0 и Rh-фактору донорскую кровь. В исключительных случаях допустимо переливание крови 0(I) группы реципиентам с кровью других групп, но количество переливаемой крови в таких случаях должно быть не более 500 мл. Детям можно переливать только одногруппную кровь.

Проба на индивидуальную совместимость по АВ0-системе. На пластинку или тарелку наносят 2-3 капли сыворотки больного и туда же добавляют каплю крови донора, чтобы соотношение их было 10:1. Пластинку слегка покачивают, наблюдая за ходом реакции 3 мин. Добавляют каплю физраствора и наблюдают еще 2 мин. Если появилась агглютинация, то кровь несовместима и переливать ее нельзя.

Проба на индивидуальную совместимость по Rh-фактору. На чашку Петри наносят 2-3 капли сыворотки больного и в 10 раз меньший объем донорской крови. После перемешивания капли чашку помещают в водяную баню при температуре 46-48⁰С на 10 мин. Если агглютинаци нет, то кровь совместима и ее можно переливать.

В последнее время начала применяться для этой цели проба, разработанная в Белорусском институте переливания крови. Она проводится в пробирке без подогрева в течение 5 мин в следующей последовательности:

- внесите на дно пробирки пастеровой пипеткой 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина;

- перемешайте полученную в пробирке смесь и, наклоняя пробирку до горизонтального положения, поворачивайте ее таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки в нижней ее трети;

- по истечении 5 мин долейте в пробирку 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешайте содержимое путем 2-3-кратного переворачивания пробирки (не взбалтывать!).

Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Равномерное окрашивание содержимого пробирки без признаков агглютинации эритроцитов свидетельствует о совместимости крови донора с кровью больного.

Биологическая проба на совместимость проводится после всех серологических исследований. После пункции вены больному через трансфузионную систему троекратно струйно с интервалом в 3 мин переливают по 15 мл донорской крови. Для предупреждения свертывания крови в игле во время трехминутного перерыва трансфузию продолжают редкими каплями (20 капель в минуту). Если при проведении пробы реакции на переливание со стороны больного не выявляется (беспокойство, чувство жара во всем теле, стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли в животе, пояснице и голове, цианотично-красная окраска лица, сменяющаяся бледностью, снижение артериального давления, учащение дыхания и пульса), то донорская кровь биологически совместима и может быть перелита.

Для проведения биологической пробы у детей переливают кровь струйно трехкратно с интервалом по 3 мин в следующих дозах: детям до 2 лет - 2 мл, до 5 лет - 5 мл, до 10 лет - 10 мл, старше 10 лет - 15 мл.

Определенные трудности возникают при проведении биологической пробы на совместимость во время хирургических вмешательств, когда больной находится под наркозом. Изменение пульса и артериального давления может зависеть не только от переливания крови, но и от оперативного вмешательства, кровопотери, введения лекарственных веществ, наркоза. Поэтому в сомнительных случаях после переливания первых 100 мл крови в сухую пробирку с несколькими каплями гепарина берут 5 мл крови из вены больного и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы (а также учащенный пульс и падение артериального давления) указывают на гемолиз и на то, что переливается несовместимая кровь.

Механизм действия перелитой крови:

а) заместительное действие;

б) гемостатическое действие;

в) гемодинамическое действие;

г) стимулирующее действие.

Показания к переливанию цельной донорской крови.

Цельную донорскую кровь переливают только по строгим показаниям, когда замена ее другой трансфузионной средой неэффективна:

1. Возмещение объема циркулирующей крови при массивной кровопотере, если нет возможности провести переливание компонентов крови.

2. Стимуляция регенеративных свойств в организме при химических вялотекущих патологических процессах.

Противопоказания к переливанию донорской крови.

Они, как правило, относительны, так как больной не должен погибать от невозмещенной кровопотери, независимо от имеющейся у него патологии. Основными противопоказаниями являются:

1. Острый и подострый инфекционный эндокардит с декомпенсацией кровообращения.

2. Пороки сердца, миокардиты в стадии декомпенсации.

3. Отек легких.

4. Гипертоническая болезнь III стадии с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга.

5. Миллиарный и диссеминированный туберкулез.

6. Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

7. Тяжелые нарушения функции печени.

8. Гепатаргия.

9. Прогрессирующий диффузный гломерулонефрит.

10. Амилоидоз почек.

11. Нефросклероз.

12. Кровоизлияние в мозг.

13. Тяжелые расстройства мозгового кровообращения.

14. Аллергические состояния и заболевания.

Методы гемотрансфузий.

I. 1. Непрямое переливание крови (переливание консервированной донорской крови).

2. Прямое переливание крови (трансфузия непосредственно от донора реципиенту). Многими инструкциями этот метод гемотрансфузии к использованию в медицинской практике запрещен из-за осложнений, которые могут возникнуть.

3. Обменное переливание крови (трансфузия донорской консервированной крови одновременно с эксфузией крови реципиента). Основная цель метода - удаление вместе с кровью различных ядов, продуктов распада, гемолиза и антител. Используются два способа:

а) непрерывно-одномоментный - скорость трансфузии соизмеряется со скоростью эксфузии;

б) прерывисто-последовательный - удаление и введение крови производят небольшими порциями прерывисто и последовательно в одну и ту же вену.

4. Аутогемотрансфузия - переливание консервированной аутокрови, заблаговременно заготовленной от данного больного.

Аутогемотрансфузия показана при:

а) оперативных вмешательствах, которые могут сопровождаться кровопотерями и необходимостью восполнения объема циркулирующей крови;

б) редких группах крови или невозможности подбора донорской крови;

в) опасности развития тяжелых осложнений или реакций;

г) оперативных вмешательствах у больных с нарушением функции печени и почек, сердечно-сосудистой недостаточностью;

д) необходимости проведения “острой” гемодилюции.

Аутогемотрансфузия противопоказана при:

а) воспалительных процессах;

б) поздних стадиях злокачественных заболеваний и хронических истощающих заболеваниях, сопровождающихся гипопротеинемией, особенно гипоальбуминемией;

в) глубоких поражениях печени и почек с билирубинемией, азотемией, гемолитическими состояниями;

г) выраженной анемии, лейкопении или тромбоцитопении.

5. Реинфузия - обратное переливание больному крови, излившейся в различные полости во время операции или в результате травмы. При этом методе всегда следует учитывать время (не более 12 часов) пребывания крови в полости и возможность ее инфицирования.

II. В зависимости от скорости введения различают трансфузии:

1) капельные;

2) струйные;

3) струйно-капельные.

III. В зависимости от пути введения различают трансфузии:

1) внутривенные;

2) внутриартериальные;

3) внутрикостные.

Тема занятия: Препараты и компоненты крови. Кровезаменители.

I. Введение. Современная медицина от переливаний цельной крови практически отказалась, так как они таят в себе повышенную опасность развития постгемотрансфузионных реакций и осложнений. Препараты и компоненты крови позволяют с большим эффектом проводить целенаправленную гемотерапию. При этом вероятность развития осложнений значительно ниже. Однако источники получения препаратов и компонентов человеческой крови небезграничны и в настоящее время уже не могут обеспечить потребности хирургии. Получение и применение трупной крови, препаратов из утильной крови также не решило эту проблему. Достижения химии, энзимологии позволили получить гетеробелковые, полисахаридные и синтетические препараты из доступного сырья с целенаправленным действием на организм, способные заменить одну или несколько функций крови, - кровезаменители.

Таким образом, знание препаратов и компонентов крови, кровезаменителей позволит врачу любой специальности проводить инфузионно-трансфузионную терапию эффективно и целенаправленно с минимальным риском для больного.