I. Введение.

Хирург и его помощник должны тщательно подготовить свои руки к операции. Дезинфекция рук сопряжена с большими трудностями в связи с невозможностью использовать для этой цели высокую температуру и концентрированные растворы антисептиков. Наибольшее количество микроорганизмов скапливается под ногтями, в области ногтевых валиков, в трещинах кожи. Уход за руками предусматривает предупреждение трещин и омозолелостей кожи, подстригание ногтей (они должны быть короткими), удаление заусениц. Особое затруднение вызывает обеззараживание рук от микробов, скапливающихся в выводных протоках сальных и потовых желез, в волосяных мешочках. Работу, связанную с загрязнением и инфицированием кожи рук, следует выполнять в перчатках. Правильный уход за руками следует рассматривать как этап в подготовке их к операции. Метод мытья рук должен быть безвреден для кожи. Кожу хирурга нельзя продезинфицировать в 100% случаях, поэтому основная задача подготовки рук к операции состоит в максимальном уменьшении количества микроорганизмов на коже и воспрепятствовании выхода новых бактерий из ее глубины.

Большое значение имеет и подготовка операционного поля (зоны предполагаемого разреза) перед хирургическим вмешательством с целью профилактики возможных послеоперационных осложнений.

II. Цель практического занятия.

На основании знаний, полученных при изучении основных положений асептики и правил выполнения хирургического вмешательства в условиях операционной, УМЕТЬ:

1. обработать руки и операционное поле перед хирургическим вмешательством;

2. облачиться в стерильную одежду для выполнения хирургического вмешательства;

3. правильно вести себя во время операции, не нарушая стерильности рук и операционного поля.

III. Учебно-целевые задачи.

На основании приобретенных теоретических знаний задачами практического занятия является НАУЧИТЬСЯ:

1. правильно обрабатывать руки перед операцией по одному из общепринятых классических или современных способов;

2. одевать стерильную маску, халат, перчатки во время операции; менять резиновые перчатки.

IV. Самоподготовка к занятию.

4.1. Цель самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения литературы и конспектов лекций по общей хирургии Вы должны знать:

1. как правильно ухаживать за руками до операции;

2. как тщательно обработать руки непосредственно перед операцией по Спасокукоцкому-Кочергину и современными антисептиками;

3. как правильно надеть перчатки и осуществить их смену в случае необходимости во время операции;

4. как ухаживать за руками после операции;

5. как правильно обрабатывать операционное поле;

6. последовательность облачения в стерильную одежду.

4.2. Организация самоподготовки.

Самоподготовка по теме занятия является обязательным условием успешного достижения цели занятия и определяет его эффективность.

Чтобы подготовиться к занятию:

1. уясните цели самоподготовки к занятию;

2. вспомните, пользуясь своими конспектами, содержание лекции “Асептика”, читаемой на кафедре общей хирургии;

3. изучите рекомендуемую литературу;

4. изучите блок информации в данной методической разработке;

5. выполните контрольные задания для проверки результатов самоподготовки по теме занятия и сравните правильность своих решений по эталонам ответов (см. в рекомендуемой литературе источник № 5).

4.3. Рекомендуемая литература:.

1. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учебное пособие. - М.: Медицина, 1987. - 318с.

2. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.

3. Григорян А.В. - Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. - Л.: Медицина, 1976. – 375с.

4. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.

5. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. - 461с.

6. Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 31 июля 1978г. № 720.

4.4. Блок информации.

Существующие способы обработки рук хирурга перед операцией можно разделить на две группы - классические, имеющие в настоящее время скорее историческое значение (Альфельда, Фюрбрингера, Бруна, Спасокукоцкого-Кочергина,) и современные, основанные на применении эффективных антисептиков последнего поколения.

Классические методы обработки рук потеряли свое значение в силу целого ряда обстоятельств. Техника их подробно описана в соответствующих учебниках и руководствах по общей хирургии и останавливаться на их подробном описании нет необходимости.

Необходимо запомнить тот факт, что для снижения бактериальной обсемененности операционного поля российский хирург Цеге-фон-Мантейфель в 1897г. впервые в мире предложил применять резиновые перчатки.

Следует подчеркнуть некоторые детали, например то, что метод Фюрбрингера вреден для организма, так как на одной из стадий обработки рук используется раствор сулемы (дихлорид ртути), представляющий собой соль тяжелого металла, обладающий выраженным гепато- и нефротоксическим действием.

Цель применения спирта для дубления кожи при ряде других классических методов (например, по методу Бруна) заключается в том, чтобы сократить поры кожи и как бы “замуровать” в них бактерии на время операции.

Метод обработки рук по Спасокукоцкому-Кочергину основан на растворении щелочным раствором аммиака (используется 0,5% раствор нашатырного спирта - liquor Ammonii caustici) жиров на поверхности и в порах кожи и вымывании вместе с раствором бактерий.

Настойка йода в виде 5% раствора для обработки рук в настоящее время не применяется, так как йод обладает выраженным аллергенным действием, а по данным ряда авторов, и канцерогенным эффектом.

Современные способы подготовки рук хирурга к операции.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 720 от 31.07.78г., который действует и в настоящее время, для подготовки рук к операции наиболее часто используют первомур или С-4 (смесь водорода пероксида и муравьиной кислоты) и хлоргексидина биглюконат (гибитан).

Методика обработки рук первомуром (раствор готовят и используют только в день операции. В начале готовят основной раствор в соотношении 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора водорода пероксида, которые смешивают в стеклянной посуде с притертой пробкой и помещают в холодильник на 2 часа, периодически встряхивая бутыль. При взаимодействии муравьиной кислоты и водорода пероксида образуется надмуравьиная кислота, обладающая сильным бактерицидным действием. Из указанного количества основного раствора можно приготовить 10 л рабочего раствора первомура, смешав его с дистиллированной водой).

Перед обработкой рук раствором первомура их моют водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин. После этого руки ополаскивают водой для удаления мыла и вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем руки погружают до локтевых сгибов в эмалированный таз с рабочим раствором первомура на 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки.

Методика обработки рук хлоргексидина биглюконатом. (Хлоргексидин выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных бутылях емкостью по 500 мл. Руки обрабатывают 0,5% спиртовым раствором, для получения которого препарат разводят в 70% спирте в соотношении 1:40).

Руки предварительно моют теплой водой с мылом 1 мин, вытирают стерильной салфеткой, а затем в течение 2-3 мин обрабатывают ватным тампоном, смоченным 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.

Методика обработки рук новосептом. Салфеткой, смоченной 3% водным раствором новосепта руки обрабатывают в течение 2-3 мин.

Методика обработки рук хибискрабом. (Препарат содержит 4% высокоочищенного хлоргексидина глюконата, что эквивалентно 20% объему хлоргексидина биглюконата).

При загрязнении рук их нужно вымыть мылом со щеткой, после чего нанести 5 мл хибискраба на кисти и обработать кожу до уровня локтевых сгибов в течение 1 мин, затем смыть раствор проточной водой и снова обработать кожу кистей и предплечий 5 мл хибискраба в течение 2 мин, удалив раствор проточной водой. Руки высушиваются стерильной салфеткой, кисти и нижняя треть предплечий двукратно обрабатываются 96% этиловым спиртом после одеваются стерильные перчатки.

В настоящее время ЗАО “БЕЛАСЕПТИКА” выпускает отечественные антибактериальные препараты для обработки рук “СЕПТОЦИД Р” и “СЕПТОЦИД Р ПЛЮС”.

Методика обработки рук. В течение 2 мин руки предварительно моют водой с жидким мылом “Дермогард”. Одноразовыми стерильными деревянными палочками обрабатывают ногти и околоногтевые пространства не менее 1 мин. Руки высушивают стерильными салфетками, после чего наносят антисептик двукратно по 5 мл с 30-ти секундным интервалом (на одну обработку - 10 мл антисептика) и тщательно втирают его в течение 5 мин до полного высыхания рук. На высохшие руки надевают стерильные перчатки. При длительности операции более 3 часов обработку следует повторить.

Методика обработки рук с применением низкочастотного ультразвука. В данной ситуации руки хирурга обрабатываются в растворе антисептика (например, хлоргексидина биглюконата), через который пропускают ультразвуковые волны в течение 1 мин. В результате бактерицидного действия ультразвука значительно уменьшается обсеменение кожи рук патогенными микроорганизмами.

Подготовка операционного поля.

Предварительная подготовка места предполагаемого разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, душ, смену белья, сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа (при плановых операциях не ранее 1-2 часов до хирургического вмешательства, дабы избежать инфицирования возможных экскориаций и ссадин госпитальными штаммами патогенных микроорганизмов). После сбривания волос кожу протирают 70% раствором спирта.

Наиболее распространенным способом обработки операционного поля являются классический метод Филончикова (1904г.) - Гроссиха (1908г.). В настоящее время вместо предложенного в классическом варианте 5% спиртового раствора йода, согласно приказа № 720, операционное поле обрабатывается 1% раствором йодоната или йодопирона. Также возможно применение 0,5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата с соблюдением той же последовательности.

Методика. Перед хирургическим вмешательством на операционном столе операционное поле широко смазывают 1% раствором йодоната, нанося первый мазок в зоне предполагаемого разреза (I этап). Непосредственное место операции изолируют стерильным бельем и вновь смазывают его 1% раствором йодоната (II этап). В конце операции перед наложением (III этап) и после наложения швов на кожу (IV этап) ее снова обрабатывают 1% раствором йодоната.

При непереносимости йода обработку операционного поля у взрослых и детей проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (метод Баккала).

Одним из современных методов обработки операционного поля является применение отечественного антисептика “септоцида-К”.

Загрязненную поверхность кожи операционного поля очищают водой с мылом или антисептиком, после чего ее высушивают стерильной салфеткой и двукратно обрабатывают салфеткой, смоченной 5 мл вышеуказанного антисептика с 30-ти секундным интервалом в течение 5 мин. В конце операции перед наложением и после наложения швов на кожу рану в течение 30 секунд смазывают антисептиком.

За рубежом для изоляции операционного поля широко применяют специальные стерильные пленки-протекторы, надежно фиксирующиеся к поверхности кожи с помощью специальной клеевой основы.