34. Принципы фармакотерапии сердечной недостаточности(указать группы лс). Средства, уменьшающие нагрузку на сердце.

Группы средств, применяемые для лечения сердечной недостаточности.

1) диуретики

2) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

3) гликозидные и не гликозидные кардиотоники

4) вазодилататоры

5) β-адреноблокаторы

6) антагонисты медленных кальциевых каналов

7) антикоагулянты

8) противоаритмические средства

Современные принципы терапии острой и хронической сердечной недостаточности.

1) повышение сократительной функции миокарда

2) уменьшение объема циркулирующей крови (уменьшение ОЦК, т.е. снижение преднагрузки)

3) уменьшение общего периферического сопротивления (уменьшение ОПС, т.е. снижение постнагрузки)

4) уменьшение свертывания крови

5) устранение влияния на сердце симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

6) устранение аритмий

Основные ингибиторы АПФ.

а) действующие 6-12 часов: каптоприл.

б) действующие примерно 24 часа: эналаприл, лизиноприл, рамиприл, беназеприл, периндоприл, хинаприл.

гемодинамические эффекты ИАПФ, обуславливающие их использование при сердечной недостаточности.

1) уменьшение уровня всех гормонов РААС

2) гемодинамическая разгрузка миокарда

3) вазодилатация

4) уменьшение давления наполнения желудочков

5) снижение ОПСС без сопутствующей тахикардии

6) купирование структурных изменений миокарда и сосудов

7) при длительном применении вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда

Обосновать диуретиков использование при сердечной недостаточности.

В основном применяют петлевые и тиазидные диуретики (в качестве дополнительных к ИАПФ).

1) повышают выделение Na+ и воды, снижают ОЦК и преднагрузку

2) уменьшают отеки и застойные явления

3) улучшают оксигенацию и функцию миокарда

4) быстро устраняют оддышку

5) усиливают действие вазодилататоров и ингибиторов АПФ

6) увеличивают сердечный выброс у больных с резко выраженной дилатацией камер сердца (уменьшая объем камер сердца и относительную клапанную недостаточность)

Ингибиторы АПФ, ирбесартан, диуретики, кардиотонические средства, карведилол.

Вазодилататоры:

Лекарственные вещества, снижающие тонус сосудистой стенки и тем самым расширяющие просвет сосудов; применяются для снижения АД , уменьшения нагрузки на сердце при сердечной недостаточности . Различают артериальные, венозные и смешанные (например, к смешанным вазодилататорам относятся альфа-адреноблокаторы , ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ).

Посленагрузка - важнейший фактор, определяющий работу сердца. При нормальной функции левого желудочка умеренное повышение посленагрузки не вызывает заметного уменьшения ударного объема , поскольку левый желудочек способен нормально переносить компенсаторное увеличение конечно-диастолического объема, то есть преднагрузки . Однако при систолической дисфункции левого желудочка увеличение преднагрузки вызывает столь выраженное увеличение диастолического давления в нем и давления в легочных капиллярах, что может привести к застою в легких и даже отеку легких .

Уменьшить посленагрузку с помощью вазодилататоров - важная составная часть медикаментозного лечения сердечной недостаточности . Особое значение вазодилататоры приобретают при острой систолической недостаточности на фоне инфаркта миокарда , митральной недостаточности и аортальной недостаточности , артериальной гипертонии , выраженной дилатации левого желудочка . Терапия вазодилататорами уменьшает конечно-диастолический объем и давление в левом желудочке, снижает потребность миокарда в кислороде, повышает ударный объем и сердечный выброс и лишь незначительно снижает АД . При артериальной гипотонии они, однако, противопоказаны.

Вазодилататоры показаны при всех формах систолической сердечной недостаточности любой степени тяжести. При изолированной диастолической сердечной недостаточности они, однако, неэффективны.

В-адреноблокаторы

Различают неселективные, блокирующие бета1- и бета2-адренорецепторы (тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, алпренолол, пиндолол), и кардиоселективные, имеющие преимущественно бета1-активность (метопролол, атенолол, ацебутолол, практолол, талинолол).

Терапевтическая эффективность препаратов этой группы при стенокардии обусловлена их способностью блокировать влияния симпатической нервной системы на сердце, что приводит к уменьшению работы сердца и понижению потребления миокардом кислорода.

В результате блокады бета-адренорецепторов сердца снижается частота сердечных сокращений (ЧСС) и уменьшается сократительная способность миокарда. Это приводит к увеличению объема и конечно-диастолического давления в левом желудочке и уменьшению сердечного выброса. Уменьшение сократимости миокарда, торможение центральных адренергических влияний (для препаратов, проникающих через ГЭБ) и антирениновое действие препаратов вызывают снижение систолического, а затем и диастолического давления. Блокада бета2-рецепторов периферических сосудов способна в начале лечения вызвать повышение периферического сопротивления, которое в дальнейшем нивелируется при включении антиренинового механизма. Уменьшение автоматизма предсердий и желудочков и снижение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости позволяют применять (бета-адреноблокаторы в качестве антиаритмических средств.

Каждому больному дозу бета-адреноблокаторов приходится подбирать индивидуально, руководствуясь получаемым клиническим эффектом, изменением ЧСС и уровня АД. Подобранную эффективную дозу при отсутствии побочных эффектов назначают длительное время в качестве поддерживающей терапии. Это возможно благодаря тому, что привыкание к бета-адреноблокаторам не наступает. В этих целях предпочтительнее использовать препараты пролонгированного действия.

35. Лекарственные средства с положительным ионотропным действием. Интоксикация сердечными гликозидами. Меры помощи. К лекарственным средствам с положительным инотропным эффектом относятся сердечные гликозиды, негликозидные кардиотоники (пиперидины, β-адреномиметики).

Классификация сердечных гликозидов по длительности действия.

а) быстрого и кратковременного действия (строфантин)

б) средней продолжительности действия  (дигоксин)

в) длительного действия (дигитоксин)

Механизм положительного инотропного действия сердечных гликозидов.

Ингибирование SH-групп Na⁺/K⁺-АТФазы мембраны кардиомиоцитов → снижение уровня ионов калия внутри кардиомиоцита → увеличение внутриклеточного уровня натрия → повышение в клетке кальция из внешней среды за счет Na⁺/Ca²⁺-обмена → освобождение дополнительных ионов кальция из саркоплазматического ретикулума → взаимодействие кальция с тропонининовым комплексом и устранение тормозящего влияния тропонинового комплекса на сократительные белки миокарда → взаимодействие актина с миозином → быстрое и сильное сокращение миокарда.

кардиальные эффекты сердечных гликозидов.

1) положительный инотропный эффект (усиление сокращений сердца)

2) укорочение систолы

3) удлинение диастолы

4) размеры сердца приближаются к норме (т.е. уменьшаются)

5) ударный объем (УО) и минутный обьем (МОК) увеличивается

6) отрицательный хронотропный эффект (уменьшение ЧСС).

7) отрицательный дромотропный эффект (замедление проведения импульсов по проводящей системе).

8) положительный батмотропный эффект (увеличение возбудимости миокарда).

9) повышение автоматизма сердца

10) противоаритмический эффект (увеличение рефрактерности АВ узла препятствует возникновению re-entry аритмий)

11) улучшают кровоснабжение сердца (увеличивая МОК без влияния на коронарные сосуды)

12) снижение преднагрузки на сердца (вследствие снижения ЦВД)

13) энергетический обмен миокарда нормализуется (повышение уровня гликогена и снижение уровня молочной кислоты, понижение потребления глюкозы, повышение мобилизации жирных кислот, обмен макроэргов дозозависимо сначала повышается, затем снижается)

14) понижает потребление кислорода, повышает содержание нуклеиновых кислот

экстракардиальные эффекты сердечных гликозидов.

1) изменение кровообращения:

а) ЦВД снижается т.к. улучшается функция сердца как насоса (т.е. снижается преднагрузка на сердца)

б) артериальное давление приближается к норме у больных (у здоровых снижается)

в) кровоснабжение сердца приближается к норме (т.е. улучшается)

г) объем циркулирующей крови снижается (за счет увеличения диуреза)

д) повышение тонуса сосудодвигательного центра

е) дозозависимое снижение свертывания крови

2) изменения функции органов и тканей, связанные с состоянием кровообращения:

а) исчезновение отеков за счет ухода экстрацеллюлярной жидкости из тканей

б) мочеотделение приближается к норме (повышается за счет повышения фильтрации в почках)

в) функции ряда других органов (ЖКТ, печень и др.) приближается к норме.

г) понижение активности ренина

д) седативный эффект (за счет центрального действия)

сущность терапевтического действия сердечных гликозидов при декомпенсации сердца

Способствуют уменьшению симптомов сердечной недостаточности путем:

1) усиления сократимости миокарда

2) уменьшения дилатации левого желудочка

3) увеличения сердечного возврата

4) уменьшения постнагрузки на левый желудке (повышение чувствительности барорецепторов → рефлекторное снижение симпатического тонуса в ответ на повышение МОК)

5) противоаритмического действия.

Терапия сердечными гликозидами ослабляет симптомы сердечной недостаточности, но не способствует увеличению продолжительности жизни больных этой категории.

Показания к назначению сердечных гликозидов.

1) острая и хроническая сердечная недостаточность

2) мерцательная аритмия предсердий

3) пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Противопоказания к назначению сердечных гликозидов.

1) неполная предсердно-желудочковая блокада

2) выраженная брадикардия

3) резкие органические изменения сердца и сосудов (острый инфекционный миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз).

4) тиреотоксикоз и предсердная экстрасистолия (относительное противопоказание: возможно развитие мерцания предсердий).

5) с осторожностью вводят при гипокалиемии и гиперкальциемии (чрезмерно усиленный ответ).

Механизм противоаритмического действия сердечных гликозидов.

Блокада Na⁺/K⁺-АТФазы → смещение потенциала покоя в область менее отрицательных значений → частичная потенциалзависимая инактивация быстрых натриевых каналов → более медленный подъем фазы 0 деполяризации →

а) снижение скорости проведения импульса → уменьшения скорости передачи предсердных импульсов к желудочкам при наджелудочковых тахиаритмиях

б) увеличение эффективного рефрактерного периода → прерывание re-entry тока, проходящего через АВ узел

СТРОФАНТИДИНА АЦЕТАТ (Strophanthidini асеtas).

Применяют внутривенно для получения быстрого кардиотонического эффекта при острой сердечно-сосудистой недостаточности IIА - IIБ степени.

ДИГОКСИН (Digoxinum).

Гликозид, содержащийся в листьях наперстянки шерстистой (Digitalis lanata Ehrh.)

По действию на кровообращение близок к другим сердечным гликозидам.

Обладает высокой кардиотоническай активностью. Оказывает сильное систолическое действие, относительно сильно замедляет сердечный ритм. Оказывает также относительно выраженный диуретический эффект.

Применяют при хронической недостаточности кровообращения I - IIА и IIБ степени, а также при тахиаритмической форме мерцания предсердий, пароксизмальной мерцательной аритмии, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.

Назначают дигоксин внутрь или внутривенно (струйно или капельно).

У больных с почечной недостаточностью дозу уменьшают (примерно в 2 раза).

ДИГИТОКСИН (Digitoxinum).

Гликозид, получаемый из разных видов наперстянки Cинонимы: Cardigin, Carditoxin, Cordalen, Cristapurat, Cristodigin, Digimerck, Digitin, Digitoxin, Digitoxinol, Digitoxosidum, Digotin, Purodigin и др.

Назначают главным образом при хронической сердечной недостаточности, требующей длительного лечения, особенно при наклонности к тахикардии.

Доза и продолжительность лечения должны быть строго индивидуальными; в связи с кумулятивными свойствами относительно легко могут развиться побочные явления, характерные для передозировки.

У больных с явлениями диспепсии или застоя в системе воротной вены дигитоксин можно применять в виде свечей. В этих случаях дозу следует подбирать также строго индивидуально.

При правильном подборе дозы побочных явлений обычно не наблюдается.

КАЛИЯ ХЛОРИД (Каlii chloridum).

Сердечная мышца реагирует на повышение содержания калия уменьшением возбудимости и проводимости. Большие дозы угнетают автоматизм и сократительную способность миокарда. Увеличение концентрации калия в крови в 4 раза (что практически возможно только при внутривенном введении) приводит к остановке сердца. Калий участвует в процессе проведения нервных импульсов и передачи их на иннервируемые органы. Введение в организм калия сопровождается повышением содержания ацетилхолина и возбуждением симпатического отдела нервной системы.

Калий необходим также для осуществления сокращений скелетных мышц. Он улучшает сокращение мышц при мышечной дистрофии, миастении.

Подобно другим солям калия, калия хлорид оказывает умеренное диуретическое действие.

Показаниями к применению калия хлорида являются гипокалиемия (в том числе связанная с применением гидрохлортиазида и других салуретиков, с неукротимой рвотой, профузным поносом и др.), интоксикация препаратами наперстянки, аритмии различного происхождения (связанные в основном с электролитными нарушениями и абсолютной или относительной гипокалиемией).

Применять калия хлорид (особенно внутривенно) необходимо с осторожностью. Ранним признаком интоксикации калием являются парестезии. В редких случаях может наблюдаться парадоксальная реакция - увеличение числа экстрасистол. При приеме внутрь могут появиться тошнота, рвота, диарея. После прекращения приема препарата побочные явления проходят. При нарушениях атриовентрикулярной проводимости, калия хлорид следует применять с осторожностью; при полной блокаде сердца препарат противопоказан.

П

УНИТИОЛ (Unithiolum).

Синонимы: Dimaval, Unitiol.

Применяют унитиол для лечения острых и хронических отравлений соединениями мышьяка, ртути, хрома, висмута и других металлов, относящихся к так называемым тиоловым ядам, т. е. веществам, способным вступать во взаимодействие с сульфгидрильными (тиоловыми) группами ферментных белков и инактивировать их. Менее активен унитиол при отравлениях свинцом. Применяют унитиол при отравлениях сердечными гликозидами, а также в комплексной терапии при хроническом алкоголизме.

Продолжительность применения зависит от скорости выведения токсичных соединений из организма. Лечение проводят до исчезновения признаков интоксикации. При отравлениях солями ртути вводят в течение не менее 6 сут.

Имеются данные о благоприятном действии унитиола при лечении диабетических полиневропатий (уменьшение ирритативного болевого синдрома, улучшение состояния периферической нервной системы и нормализация проницаемости капилляров). Унитиол обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возникает тошнота, тахикардия, побледнение лица, головокружение. Все эти явления проходят самостоятельно.

Препарат противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, стойком повышении АД, при гипертонической болезни.

ЛИДОКАИНА ГИДРОХЛОРИД (Lidocaini hydrochloridum).

В отличие от новокаина он не является сложным эфиром, медленнее метаболизируется в организме и действует более продолжительно, чем новокаин. В связи с тем что при его метаболизме в организме не происходит образования пара-аминобензойной кислоты, он не оказывает антисульфаниламидного действия и может применяться у больных, получающих сульфаниламидные препараты.

Наряду с местноанестезирующей активностью лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами.

Лидокаин - сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую.

Применение лидокаина в качестве антиаритмического средства обусловлено главным образом его стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда (действие, свойственное некоторым другим местным анестетикам, адреноблокаторам и другим препаратам, оказывающим антиаритмический эффект). Он блокирует медленный ток ионов натрия в клетках миокарда и способен в связи с этим подавлять автоматизм эктопических очагов импульсообразования. При этом функция проводимости не угнетается. Как и другие местные анестетики, он способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. Показаниями к применению лидокаина в качестве антиаритмического средства являются желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия, особенно в острой фазе инфаркта миокарда; профилактика фибрилляций желудочков при остром инфаркте миокарда.

Имеются данные о эпидуральном применении лидокаина для купирования болей и уменьшения аритмий в остром периоде инфаркта миокарда.

Лидокаин обычно хорошо переносится, местного раздражения не вызывает. При быстром поступлении препарата в ток крови, могут наблюдаться понижение АД и коллапс; уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением эфедрина или других сосудосуживающих средств.

Лидокаин противопоказан при слабости синусового узла у больных пожилого возраста, атриовентрикулярной блокаде II - III степени (за исключением случаев, когда введен зонд для стимуляции желудочков), резкой брадикардии, кардиогенном шоке, тяжелых расстройствах функций печени, повышенной индивидуальной чувствительности к лидокаину.

ТЕТАЦИН-КАЛЬЦИЙ (Теtacinum-саlcium). ЕDТА

Тетанин-кальций (СaNa 2 ЭДТА) относится к комплексообразующим соединениям Применяют при острых и хронических отравлениях тяжелыми и редкоземельными элементами и их соединениями (свинцом, кадмием, кобальтом, ртутью, ураном, иттрием, церием и др.).

Тетацин-кальций противопоказан при нефритах, нефрозах, заболеваниях печени с нарушением ее функции. Имеются указания, что применение больших количеств препарата (50 - 60 г) может вызывать нарушения в деятельности желудочно-кишечного тракта и почек (токсический нефроз). Во время лечения может уменьшаться содержание в крови гемоглобина, железа и витамина В 12 .

При острых пищевых отравлениях металлами введение препарата допускается только после тщательной очистки желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, сифонные клизмы.). Следует учитывать, что образующиеся при введении тетацин-кальция комплексы с металлами легко растворимы и могут всасываться из желудочно-кишечного тракта, усиливая явления интоксикации.

В процессе лечения рекомендуется назначать препараты железа внутрь и витамин В 12 (5 - 6 инъекций по 100 мкг через день).

АТРОПИН. Блокир. префе­рич. М-холинор-ры, устраняет эф-ты М-холиномиметиков. Эф-ты – расширяет сосуды, сниж. тонус жкт, желчных про­токов, мочевого пузыря, брон­хов; расшир. зрачок, Повыш. внутриглазное давление, пара­лич, аккомодации, тахикардия, улучшается АтрВтр проводи­мость, пониж. секркция ж-з: бронхиальных, пищеваритель­ных, потовых; слабая местная анестезия, стимул. центр дых-ния.

Побочные эф-ты: су­хость во рту, кожи; паралич аккомодации, повышенние внутри­глазного давления, тахикордия, угнетение дыхания, повыш. температуры тела.

Основные показания и противопоказания: почечная и печеночная колики, бронхос­пазм, для расшир. Зрачка, на­руш. АтрВтр- проводимости, брадикордия, сниж. секреции желез перед наркозом. Проти­вопоказания: тахикардия, глау­кома, аллергия.

МИЛРИНОН

Показания к применению:Предназначен (подобно амринону) только для кратковременной терапии острой сердечной недостаточности.

.Лечение должно проводиться под тщательным контролем артериального давления. При нарушении функции почек назначают в уменьшенных дозах. При гипокалиемии (понижении уровня калия в крови) следует давать препараты калия.

Побочные действия:Возможные побочные явления: гипотензия (пониженное артериальное давление), боли в области сердца, гипокалиемия, аритмии.

Противопоказания:Противопоказан при остром инфаркте миокарда, при беременности.

ДОПАМИН, ДОБУТАМИН –см. вопросы 33,34