Тромбоз кавернозного синуса

Тромбоз кавернозного синуса является одним из грозных осложнений воспалительных заболеваний мягких тканей лица, волосистой поверхности головы, уха, тканей орбиты околоносовых синусов.

Тромбофлевит лицевых и орбитальных вен и связанная с ним флегмона глазницы могут осложниться тромбозом пещеристой пазухи, это объясняется наличием богатых анастомозов, соединяющих вены глазницы с венами лица, решетчатых пазух, носовой полости, крылонебной ямки. Вены этой системы лишены клапанов. Прежде всего это допускает возможность оттока крови из глазницы в двух или даже трех направлениях: в полость черепа (b sinus cavernosus) в направлении вен крылонебной ямки (plexus venosus pterygo-palatinus, v.facialis profynda) и в направлении вен лица (v.facialis anterior). Кроме того указанные особенности обусловливают возможность распространения инфекции с кожи лица или из придаточных пазух носа в глазницу и далее а пещеристую пазуху с переходом и на головной мозг.

В основе патогенеза тромбоза кавернозного синуса большое значение имеет его строение. Пещеристый синус находится на основании черепа по бокам от турецкого седла. Он образован твердой оболочкой головного мозга. В поперечном сечении кавернозный синус имеет вид треугольника, в котором различают 3 стенки:

1. Верхняя стенка, в которой залегает глазодвигательный нерв (n. oculomotorius);

2. Нижняя стенка, в которой залегает блоковый нерв (n. trochlearis);

3. Латеральная, в которой располагается первая ветвь тройничного нерва глазничный нерв (n.ophtalmicus).

Между блоковым и глазничным залегает отводящий нерв (n. abducens). К наружной стенке синуса прилежит тройничный узел.

Правая и левая пещеристые пазухи соединяются с помощью анастомозов - межпещеристых синусов (sinus intercavernosi), образуя циркулярный синус, окружающий турецкое седло. В передние отделы пещеристого синуса впадают клиновидно-теменной синус (sinus sphenoparietalis) и верхняя глазная вена (v. ophtalmica superior).

Внутри пазухи проходит внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) со своим симпатическим сонным сплетением.

По Паркинсону (1973) пещеристая пазуха представляет собой сплетение сообщающих вен. По данным других исследователей пещеристый синус - это единая полость с большим или меньшим количеством трабекул из соединительной ткани и лишь в 4% случаев синус представляет собой венозное сплетение. Посредством эмиссарных вен пещеристый синус соединяется с крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus). Отток от пещеристого синуса происходит по верхнему и нижнему каменистым синусам (sinus petrosus superior et inferior), расположенным в одноименных бороздах пирамид высочной кости и впадающим в сигмовидный синус.

Тромбоз кавернозного синуса так же как и тромбозы церебральных венезных структур подразделяют на первичные и вторичные.

В формировании первичных тромбозов основная роль отводится изменениям свертывающей и противосвертывающей систем крови. Главной причиной вторичных тромбозов являются различные инфекции. Проникновение инфекционного фактора в синусы происходит контактным гематогенным или смешанным путями. Тромбофлетит лицевых и орбитальных вен и связанная с ним флегмона глазницы могут осложниться тромбозом пещеристой пазухи или по протяжению или метастатически. Чаще наблюдается гематогенный путь внедрения инфекции в кавернозный синус через многочисленные венозные сосуды: орбитальные вены, криловидное сплетение, нижний каменистый синус, мелкие вены клиновидной кости. Возможно попадание инфекции из отдаленных очагов.

Тромбоз кавернозного синуса вследствие гнойных инфекций уха, придаточных пазух носа, мягких тканей лицевой части черепа, часто наблядались в доантибиотиковою эру. В наше время он является осложнением, при котором летальность остается высокой (13-14%), а по некоторым данным доходит до 50-70%.

В клинике тромбоза кавернозного синуса выделяют инфекционный неврологический и офтальмологический синдромы.

І. Инфекционный синдром.

Он проявляется гектической температурой, ознобом, тахикардией, поверхностным частым дыханием, изменениями крови (анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопение, повышение СОЕ) и мочи.

У 2/3 больных отмечается бактеримия.

ІІ. Неврологический синдром.

Характеризуется такими симптомами, как головная боль, рвота, тошнота, заторможенность, ограничение движений глазного яблока на стороне поражения и может быть птоз верхнего века, сглаженность носогубной складки на стороне поражения, снижение зрачковых и корнеальных рефлексов.

ІІІ. Офтальмологический синдром.

Включает в себя отек век, застойная гиперемия кожи лба, хемоз, воспалительный экзофтальм на стороне поражения. На глазном дне отмечаются неврит зрительного нерва, гиперемия сетчатки, застойный ДЗН. Ети симптомы отмечаются не всегда.

Иногда в толще век прощупываются плотные болезненные шнурки тромбированных вен.

При тромбозе кавернозного синуса опредиляєтся прогресирующий отек верхней губы, щечной области на стороне тромбоза, переходящий на височный лобный отдел головы, на веки и другую сторону лица. также наблюдают гиперемию постоянные боли в области первичного очага воспаления и лобно-височной области. При наличии отека в зоне сосцевидного отростка диагноз тромбоза пещеристой пазухи сомнению не подлежит.

В последние годы часто встречаются случаи с атипичным течением синусотромбоза особенно без септических симптомов, то есть меняется картина заболевания. Ети явления связывают с нерегулярным и безконтрольным применением антибиотиков.

Необходима дифференциальная диагностика тромбоза кавернозного синуса с общими и глазными патологиями. Ето прежде всего нужно дифференцировать со следущими патологическими состояниями.

Состояние сепсиса. Тромбофлебит и сеспис различают как по патогенезу, так и по клиническим проявлениям и особенностям патологический изменений в организме. Основной особенностью сепсиса, позволяющей отличить его от любого местного гнойного процесса, является независимость его течения от первичного очага, ибо и послеэлиминации последнего не всегда возможно вылечить больного. Во время диагностики необходимо обследовать больного для выяснения наличия бактеримии, которая происходит в 2/3 случаев тромбоза кавернозного синуса. Известно, что офтальмологические симптомы отмечаются только при тромбозе кавернозного синуса и это дает возможность отличить тромбоз от сепсиса нетромбозного характера.