cud_4

Министерство Здравоохранения

Белорусский Государственный Медицинский Университет

Кафедра судебной медицины зав каф д.м.н профессор Чучко В.

Реферат

Тема: Судебно-медицинская токсикология.

Студентка 4 курса группа 495а Аллаярова Н.

Куратор: асс Семёнов В.В

Минск 2015.

Вещества, которые при введении в организм человека в малых количе­ствах вызывают расстройство здоровья (отравления) или смерть, относятся к ядам. Некоторые из этих веществ в малых дозах широко используются в медицинской практике в качестве лекарственных средств. Согласно Госу­дарственной фармакопее, их относят к списку «А». Многие сильнодейст­вующие вещества, употребление которых в повышенных дозах может при­чинить вред здоровью человека, также широко распространены в медицин­ской практике. Эти вещества отнесены Государственной фармакопеей к группе «Б». Производство, приобретение, хранение, учет, отпуск и перевоз­ка таких веществ регламентируются специальными правилами.

Большинство отравлений вызывается весьма ограниченной группой хи­мических веществ: этиловым спиртом и его суррогатами, ядовитыми газами (в основном окисью углерода), кислотами и щелочами (основаниями), ле­карственными средствами, пестицидами, некоторыми растворителями (в основном дихлорэтаном). Отравления ядовитыми растениями и пищевые отравления встречаются довольно редко. Умышленные отравления встреча­ются исключительно редко. Относительно редко встречаются так называе­мые медикаментозные отравления, являющиеся следствием несчастного случая при приеме лекарственных средств. Очень редко встречаются про­фессиональные отравления, связанные с нарушением техники безопаснос­ти на производстве. Опасность острых отравлений существует также в слу­чаях аварий на химических предприятиях и в хранилищах, при авариях во время транспортировки ядовитых веществ.

В последнее время участились отравления, возникшие на фоне нарко­мании и токсикомании, а также умышленного применения ряда сильно­действующих лекарственных препаратов с целью приведения потерпевших в беспомощное состояние путем подмешивания препаратов к спиртным на­питкам, сокам и другим жидкостям. Наступающее при этом беспомощное состояние связано с развитием кратковременного снотворного, наркоти­ческого, реже коматогенного эффекта (развивается коматозное состояние), часто без каких-либо последствий для здоровья потерпевшего. В стациона­ре при анализе крови и мочи часто обнаруживают лишь следы снотворных, психотропных либо иных лекарственных препаратов или же они вовсе не обнаруживаются вследствие быстрого выведения из организма. Так, про­должают встречаться случаи острых отравлений клофелином (препарат для понижения внутриглазного давления) вследствие умышленного подмеши­вания его в различные алкогольные и безалкогольные напитки. Наступаю­щее при этом беспомощное состояние связано с резким падением кровяно­го давления и появлением сонливости (на фоне алкогольного опьянения).

В судебно-медицинской практике принята систематизация ядов, в ос­нову которой положена их способность вызывать резкие поражения в об­ласти первичного воздействия (местные яды) или же проявлять токсичес­кий эффект лишь после всасывания (резорбтивные яды). Введенное в орга­низм извне химическое вещество проявляет свойство яда лишь при опреде­ленных условиях. Основными из них являются доза (количество) и концент­рация; растворимость химического вещества в средах организма; быстрота всасывания и выведения вещества из организма; характер сопутствующих веществ, вводимых в организм совместно с ядом, а также свойства содер­жащихся в нем примесей; пути и условия введения яда, способность веще­ства накапливаться в организме; состояние организма и др. В зависимости от дозы вводимое вещество оказывает либо лечебное (те­рапевтическая доза), либо токсическое (токсическая доза) действие или приводит к смерти (летальная, или смертельная доза). Указанные дозы для многих ядовитых веществ могут быть весьма различны в зависимости от путей введения яда. Например, терапевтические дозы при введении через рот могут стать смертельными при поступлении яда непосредственно в кровь. Одно и то же количество вещества, но в разных концентрациях, может по-разному влиять на организм. Вводимые в организм твердые хи­мические вещества проявляют свое действие лишь после растворения и всасывания в желудочно-кишечном тракте, поэтому отравление ими насту­пает значительно медленнее, чем при воздействии газообразными и жидки­ми веществами. Нерастворимый в желудочном соке сульфат бария, весьма токсичный для организма человека, широко применяют при рентгеногра­фии желудочно-кишечного тракта (так называемая бариевая каша). По­вторное введение веществ может вызвать повышенную чувствительность к ним и аллергические реакции. Различные факторы внешней среды (холод, перегревание и др.) также в известной мере могут влиять на течение инток­сикации. Все эти и другие условия, действующие на течение и исход отрав­лений, следует учитывать судебно-медицинскому эксперту для правильной оценки каждого случая отравления.

Ядовитые вещества могут поступать в организм через рот (перорально), а также минуя желудочно-кишечный тракт: при вдыхании, через кожу, под­кожно, внутримышечно и внутривенно, через раневые и ожоговые поверх­ности, через влагалище, конъюнктиву, мочевой пузырь и другими путями. При острых бытовых отравлениях химические вещества чаще всего посту­пают в организм через рот. Следует учитывать, что пища, находящаяся в желудке, способна снижать всасывание ядов. Быстрое опорожнение желуд­ка замедляет процесс всасывания ядов в кишечнике. Рвота способствует удалению яда из желудка и тем самым ослаблению интоксикации. Некото­рые вещества способны всасываться через неповрежденную кожу (препара­ты ртути, фосфорорганические соединения и др.).

Сразу же после всасывания веществ начинается их превращение в биоло­гических средах (биотрансформация), протекающее с участием ферментов. Выделение этих веществ или их метаболитов (продуктов биотрансформа­ции) из организма осуществляется всеми органами, обладающими внешнесекреторной функ-цией. Большинство их выводится с мочой и желчью, хотя отмечается их выделение также с выдыхаемым воздухом, молоком, слюной, потом, при секреции в пищеварительном тракте. Некоторые соединения (метиловый спирт, никотин, морфин и др.) выделяются через слизистую оболочку желудка. В толстую кишку выделяются мышьяк, ртуть, свинец и некоторые другие яды. Ряд веществ в организме окисляется до более ток­сичных метаболитов (метиловый спирт, этилен-гликоль и др.). Отравления могут заканчиваться полным выздоровлением, развитием различных ос­ложнений, смертью.

В случаях отравления проводят судебно-медицинскую экспертизу. Резуль­татом экспертизы может быть как категорический вывод о возможности от­равления определенным ядом, так и вывод о возможности отравления оп­ределенной группой ядовитых веществ, сходных по своему действию на ор­ганизм человека, при отравлении которыми отмечается похожая клиническая и морфологическая картина. Степень категоричности выводов эксперта во многом определяется собранными следователем данными об обстоятель­ствах происшествия и характере предполагаемого ядовитого вещества, о времени, прошедшем с момента приема яда до наступления смерти, харак­тере оказанной медицинской помощи, правильности изъятия и хранения объектов из трупа, направленных на судебно-химическое исследование и др. Поступившие вместе с пострадавшим в лечебное учреждение остатки яда, посуду или упаковку, в которой он находился, опечатывают и переда­ют органам расследования для дальнейшего направления на исследование в судебно-медицинскую лабораторию. Так же поступают с промывными во­дами, рвотными массами, мочой и калом.

В случаях отравления необходим тщательный и своевременный осмотр места происшествия. В обнаруженных на месте происшествия остатках пищи и питья, посуде, в различных упаковочных материалах от лекарствен­ных средств, на трупе (на руках, у отверстия рта и других частей тела), на одежде и в ее карманах, в рвотных массах могут быть обнаружены остатки яда, принятого пострадавшим. Все объекты, могущие содержать остатки яда, направляют на лабораторное исследование в бюро судебно-медицин­ской экспертизы.

Важные, а во многих случаях и решающие данные для подтверждения возможности отравления определенным ядом могут быть получены при су­дебно-медицинском исследовании трупа: необычная окраска трупных пятен, резко выраженное и быстро наступившее мышечное окоченение, ожоги в виде потеков или пятен на коже в области рта, подбородка, щек, резкое су­жение или резкое расширение зрачков, следы уколов, специфический запах при вскрытии полостей и органов, характерные изменения во внутренних органах и др.

Большое значение для доказательства отравления имеют лабораторные исследования (части внутренних органов, содержимое желудка, кровь, моча). Выбор вида такого исследования зависит от характера предполагае­мого отравляющего вещества. В экспертной практике для этих целей при­меняют химические, физические (чаще спектральные), гистологические, биологические (эксперименты на животных), ботанические и другие мето­ды. Решающее значение имеет судебно-химическое исследование.

Результаты проведенных лабораторных исследований обязательно должны быть тщательно проанализированы судебно-медицинским экспер­том и сопоставлены со следственными данными и данными судебно-меди­цинского исследования трупа. Положительный результат только одного су­дебно-химического исследования еще не доказывает факта отравления, а отрицательный — его не исключает. Например, обнаруженные во внутрен­них органах трупа химические вещества (в том числе и ядовитые) могли по­ступить в организм в качестве лекарственного средства, с пищевыми про­дуктами, и, следовательно, они не были источником отравления. Однако при смерти от отравления результаты судебно-химического исследования могут быть отрицательными вследствие быстрого выделения яда из орга­низма, перехода яда в соединения, не обнаруживаемые при судебно-хими­ческом исследовании, неправильного изъятия и сохранения органов и тка­ней до их исследования и др. Большинство ядов в трупе сохраняется в тече­ние ограниченного времени. Но некоторые яды могут обнаруживаться в трупе через большие сроки после смерти и захоронения (соли тяжелых ме­таллов и др.). В случаях эксгумации объектами судебно-химического иссле­дования могут быть доски гроба, окружающая его земля, куда могли по­пасть яды из трупа.

Отравления едкими ядами Химические вещества или их смеси при контакте со слизистыми обо­лочками или кожными покровами оказывающие местно раздражающее, некротизирующее или расплавляющее действие, относятся к едким ядам. После всасывания такие яды вызывают и общетоксический эффект. Наи­большее экспертное значение имеют отравления органическими и неорга­ническими кислотами (уксусной, карболовой, азотной, серной и хлористо­водородной) и едкими щелочами (гидроксид натрия, гидроксид калия, ка­устическая сода). Значительно реже встречаются отравления щавелевой кислотой, формалином, перекисью водорода, нашатырным спиртом, перманганатом калия и др. Местное действие указанных веществ прямо зави­сит от их концентрации. Возникающие вследствие химического ожога б левые раздражения могут вызвать шок и быструю смерть. Кислоты. Обычно кислоты поступают в организм через рот. При про­глатывании кислоты появляются болевые ощущения во рту, по ходу пище­вода, в желудке, отмечается рвота (нередко рвотные массы имеют цвет ко­фейной гущи, содержат примеси отторгнутых участков слизистой оболоч­ки). При обширной ожоговой поверхности отравление протекает бурно, быстро развиваются шок и смерть. Вследствие быстрого развития отека тканей у входа в гортань или голосовых связок может возникнуть асфик­сия, приводящая к смерти. После всасывания кислот общая реакция орга­низма проявляется в расширении зрачков, судорогах, двигательных рас­стройствах, в поражении почек, печени и др. Морфологическая картина при смерти от отравлений различными кисло­тами сходная: ожоги кожи и слизистых оболочек, отечность входа в гор­тань, полнокровие внутренних органов, дистрофия паренхиматозных орга­нов. Дифференциальная диагностика отравлений различными кислотами ос­нована на оценке их местного действия. Для отравления серной кислотой характерен угольно-черный цвет слизистой оболочки желудка, при отрав­лении азотной кислотой слизистая оболочка приобретает желтоватый отте­нок, а хлористоводородной кислотой — грязно-серый цвет. Уксусная кислота широко распространена в быту. Ледяная ук­сусная кислота — 96 %, уксусная эссенция — 40—80 %, столовый уксус — 3—4 % раствор. Смертельная доза безводной уксусной кислоты составляет 12—15 г, уксусной эссенции — 20—40 мл, столового уксуса — около 200 мл. Уксусная кислота обладает местным прижигающим действием. Общее действие ее на организм связано с вызываемым ею гемолизом (распадом) эритроцитов. Отмечаются ожоги слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, желудка и кишечника, мучительная рвота с примесью крови. На 3—5-е сутки может наступить перфорация пищевода и желудка. Отмечают­ся значительные пищеводно-желудочные кровотечения. Химический ожог и гемолиз эритроцитов приводят к тяжелому поражению почек, развивает­ся острая почечная недостаточность. На вскрытии отмечают специфичес­кий запах, желтушную окраску кожных покровов, ожоги пищеварительного тракта и дыхательных путей, некрозы и кровоизлияния в печени и специ­фические поражения почек — гемоглобинурийный нефроз. Щавелевая кислота представляет собой твердое вещество, ши­роко применяется в химической, дубильной и деревообрабатывающей промышленности. Тяжелые отравления отмечаются при вдыхании и проглаты­вании пыли этой кислоты. При этом возникают покраснение кожи, раздра­жение слизистых оболочек, нарушение сердечной деятельности, рвота, но­совые кровотечения. Кислота обладает местным и резко выраженным общим действием. Соединяясь с кальцием, она «отнимает» его от тканей и клеток, резко нарушая их функцию. Смерть может наступить в первые де­сятки минут от паралича центральной нервной системы. В канальцах почек, печени и моче выявляют кристаллы оксалата кальция и некристал­лические комплексы с кальцием. При судебно-химическом исследовании определяется характерный белый мелкокристаллический осадок оксалата кальция. Отравление карболовой кислотой (фенолом) встречается редко. Химически чистый фенол представляет собой легко расплывающие­ся розовые кристаллы с характерным запахом. Присоединяя воду, он обра­зует карболовую кислоту, содержащую 90 % фенола и 10 % воды. Местное действие проявляется в виде химических ожогов. При попадании на кожу лизола (40—60 % фенол в мыльном растворе) ожоги характеризуются выра­женным буроватым оттенком и скользкой «омыленной» поверхностью. В организм яд может попасть через рот, при вдыхании, путем всасывания через кожу. Фенол — сильный нервно-протоплазматический яд. Смертельная доза карболовой кислоты зависит от путей ее поступления в организм: при попадании через кожу и приеме внутрь — до 10—30 г, при вдыхании — 1—2 г. При попадании лизола внутрь смертельная доза состав­ляет 50—100 мл. При отравлении быстро развиваются симптомы пораже­ния центральной нервной системы, бессознательное состояние и кома. Смерть наступает обычно в течение нескольких часов, реже нескольких суток от развития острой почечной недостаточности. При патологоанато­мическом исследовании находят характерные изменения на слизистой обо­лочке желудка, на коже — поверхностные сухие химические ожоги белесо­ватого или серовато-бурого цвета, в головном мозге — множественные то­чечные кровоизлияния, в почках — явления токсического нефроза. От внутренних органов ощущается резкий запах карболовой кислоты. Судеб­но-химическим исследованием фенол обнаруживается во внутренних орга­нах. Отравление серной, азотной, фтористоводородной (плавиковой) и  хлористоводородной кислотами встреча­ется редко — при ошибочном приеме внутрь. Серная кислота широко при­меняется в промышленности, лабораториях и быту. Наблюдаются ингаля­ционные и пероральные отравления. Азотная кислота широко применяется в производстве удобрений, полиграфии, красильной промышленности. Вы­пускается в виде 50—60 % и 96—98 % растворов, является сильным краси­телем. Отравления как ингаляционные, так и пероральные. Фтористоводо­родная (плавиковая) кислота используется для травления стекла, гравиро­вания, в производстве удобрений и спичек. Техническая плавиковая кисло­та содержит 40—70 % фторида водорода, обладает высокой токсичностью, отравление наступает при приеме внутрь. Хлористоводородная кислота применяется в производстве, медицинской практике. Отравления встреча­ются при приеме внутрь и при вдыхании паров. Смертельные дозы при пероральном введении в организм составляют для серной кислоты — 5—10 мл, концентрированных хлористоводородной, фтороводородной и соляных кислот — 10—15 мл, азотной кислоты — 8— 10 мл. При вскрытии погибших от отравления неорганическими кислотами обнаруживают ожоги губ, лица, языка, слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода и желудка. В зависимости от вида кислоты эти ожоги имеют различную окраску: черноватую — при ожоге серной кислотой, жел­тую — при отравлении азотной кислотой, сероватую — при отравлении хлористоводородной кислотой. Обнаруживаются также определенные из­менения во внутренних органах, в частности в печени и почках. Щелочи (основания). Едкие щелочи (нашатырный спирт, гидроксид на­трия, гидроксид калия) находят широкое применение в производстве и быту. Отравления встречаются при случайном приеме их внутрь. Смертель­ная доза гидроксидов натрия и калия — 10—20 г, аптечного нашатырного спирта (гидроксида аммония) — 25—30 мл. Нашатырный спирт в быту ис­пользуют для «устранения» алкогольной интоксикации, что может приво­дить к острым отравлениям. Из организма эти вещества выводятся кишеч­ником и через почки, повреждая эти органы. Клиническая картина при отравлении основаниями сходна с таковой при отравлении кислотами. Основания глубже, чем кислоты, проникают в ткани, образуя глубокие некрозы. При отравлении появляются сильная жажда, рвота (часто с кровью), кровавый понос. Возникают сильные боли во рту и по ходу пищеварительного тракта, приводящие к болевому шоку. Вследствие ожога и отека глоточного кольца развивается механическая ас­фиксия, возможны повторные пищеводно-желудочные кровотечения. Смерть может наступить в 1-е сутки от ожогового шока, в более поздние сроки — от массивных кровотечений, воспаления легких и других причин. При судебно-химическом исследовании определяют количество едких ще­лочей во внутренних органах трупа. Другие едкие яды. Пероксид водорода (перекись водорода) — бесцветная жидкость горьковато-вяжущего вкуса, применяется в медицине, консервной промышленности, для отбеливания тканей, обработки семян. В продажу поступает в виде 3 % и 33 % (пергидроль) водных растворов. При пероральных отравлениях сразу после приема отмечается потеря сознания, появляется кровавая пена изо рта, затем — кровавая рвота, дыхание стано­вится клокочущим, развивается отек гортани и глотки, нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности. Смерть наступает, как правило, в течение нескольких часов или суток после приема яда. Смертельная доза пергидроля при пероральном поступлении его в орга­низм составляет около 100 мл. Слизистая оболочка гортани, глотки, пищевода и желудка белесовато-или жемчужно-серая, набухшая и как бы вспененная из-за пронизывающих ее пузырьков газа. Возможны разрывы стенки желудка в результате быстро­го образования большого объема газа за счет нейтрализации пероксида во­дорода тканями. Перманганат калия — сильный окислитель, обладающий резким раздражающе-прижигающим действием, широко применяется в медицине и лабораторной практике. Наиболее часто отравления встречаются при перо­ральном попадании в организм детей и внутриматочном введении с целью прерывания беременности. При приеме внутрь сразу появляются сильное жжение во рту, боли по ходу пищевода и желудка, рвота, понос, развивается отек гортани, голосовой щели, нарастает слабость сердечной деятельности. Смертельная доза перманганата калия при перораль­ном отравлении составляет 15—20 г. При патологоанатомическом исследова­нии обнаруживают ожог слизистой оболочки пищевода и желудка с образо­ванием струпов коричнево-красного цвета, дистрофические изменения в па­ренхиматозных органах, явления токсической бронхо­пневмонии, а при затяжном течении отравления — флегмоны желудка. Препараты йода — спиртовой и водно-спиртовой растворы йода, раствор Люголя — широко применяются в медицине. Отравления ими встречаются при пероральном попадании в организм и введении в матку с целью прерывания беремен­ности. Препараты йода обладают как выраженным раздражающе-прижигающим, так и резорбтивным действием, вызывают нарушение сердечной деятель­ности, токсический отек легких, тяжелые дистрофи­ческие изменения в печени и почках (с явлениями протеинурии и гемату­рии). При пероральном отравлении возможен отек голосовой щели, приво­дящий к смерти от механической асфиксии. Формальдегид (метаналь) и его водный 37—40 % раствор (фор­малин) используют для фиксирования анатомических и гистологических препаратов, при изготовлении вакцин и сывороток, в качестве дезинфици­рующего средства, для протравливания семян, в кожевенной и меховой промышленности, производстве пластмасс и искусственных смол. Имеет резкий специфических запах. Вступая в реакцию с белками, оказывает местно-раздражающее действие, угнетает центральную нервную систему, вызывает развитие дистрофических изменений внутренних органов.

Отравления деструктивными ядами 

К деструктивным ядам относят группу веществ, действие которых на организм проявляется преимущественно в нарушении структуры внутрен­них органов — почек, печени, миокарда, желудочно-кишечного тракта, мозга и др. Механизм действия этих ядов во многом определяется путями их введения, физическим состоянием вещества, а также состоянием орга­низма. Некоторые из них обладают способностью накапливаться в организ­ме при поступлении небольших доз (кумуляция) и приводить к хроничес­ким отравлениям. 

Деструктивное действие данных веществ выражается не в прямом повреждении (разрушении) клеток, а в их преждевременной гибели в результате нарушения их питания – дистрофии и выраженных некробиотических процессов, приводящих к нарушению анатомической структуры и функции внутрен­них органов.

Из отравлений тяжелыми металлами наибольшее значение имеют от­равления соединениями ртути, а из отравлений металлоидами — отравле­ния соединениями мышьяка. Другие отравления: фосфором и его соедине­ниями, цинком и его соединениями, фторидом натрия, сульфатом меди — в экспертной практике встречаются очень редко.

Соединения тяжелых металлов и мышьяка действуют на определенные группы физиологически активных ферментов, снижая их активность. Это приводит к нарушению всех видов обмена, тяжелому поражению централь­ной и периферической нервной системы, деструкции органов и тканей.

Ртуть и ее соединения. Ртуть — жидкий металл, легко испаряется при комнатной температуре. Степень ядовитости соединений ртути зависит в основном от их рас­творимости. В организм ртуть и ее соединения поступают через дыхатель­ные пути, через кожу и пищеварительный тракт, мочеполо­вую систему.

В экспертной практике наиболее часто встречаются отравления д и хлоридом ртути (сулемой), который представляет собой кристалли­ческий порошок белого цвета. Сулема широко используется для дезинфек­ции в виде таблеток, подкрашенных в красный или розовый цвет. При по­ступлении дихлорида ртути в организм через рот ощущается металлический вкус, возникают сильные боли во рту, в пищеводе и желудке, тошнота, рвота слизисто-кровянистыми массами; слизистая оболочка губ и рта набу­хает, приобретает сероватый оттенок. Затем присоединяются общая сла­бость, затемнение сознания, упадок сердечной деятельности; развивается стоматит, появляется частый стул. Смерть наступает обычно от поражения почек. Из организма дихлорид ртути выделяется слюнными железами, кишечником и почками. Летальность составляет около 50—60 %. При патологоанатомическом исследовании отмечаются не­кроз слизистой оболочки желудка, в полости рта — стоматит, в толстой кишке — язвенный колит с полным некрозом слизистого и подслизистого слоев, тяжелое поражение почек.

Отравления хлоридом (каломелью) и цианидом ртути встречаются реже. Хлорид ртути используется как слабительное средство, и в случае задержки его в кишечнике могут быть токсические явления. При поступлении в желудок больших доз цианида ртути смерть наступает бы­стро вследствие образования синильной кислоты.

Смертельная доза при пероральном введении для сулемы составляет 0,1—0,3 г, хлорида ртути — 2—3 г, цианида ртути — 0,2—1,0 г. Чувствитель­ность к ртутным соединениям индивидуальная. Органические соединения ртути более токсичны, чем неорганические, в связи с различной степенью их растворимости в воде.

Мышьяк и его соединения. Мышьяк — металл серого цвета, нераство­рим в воде, легко окисляется на воздухе с образованием очень ядовитого мышьяковистого ангидрида. Все соединения мышьяка ядовиты, однако наиболее токсичны соединения 3-валентного мышьяка, соединения же 5-валентного мышьяка менее токсичны. Чаще встречаются отравления мы­шьяковистым ангидридом, реже — другими соединениями мышьяка. Органические со­единения мышьяка менее ядовиты, чем неорганические, они широко при­меняются в медицинской практике.