Тип I - полиповидная опухоль

Тип II - изъязвленная опухоль

Тип III - инфильтративно-язвенная форма

Тип IV - диффузно-инфильтративная форма

Только для распространенных форм рака желудка

Рис. 14. Классификация по Borman. А.А. Шайн, 2007г.

Рис. 15. Классификация по символу Т. А.А. Шайн, 2007г.

Рис. 16. Признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

К.Виттекинд, 2007г.

M – отдаленные метастазы

M_x – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M₀ – нет признаков отдаленных метастазов

M₁ – имеются данные о наличии отдаленных метастазов (клинические, рентгенологические, интраоперационные - включая экстрарегионарные лимфоузлы).

В зависимости от сочетания символов, характеризующих опухоль, определяется стадия процесса (табл. 1).

Таблица 1

Стадии рака желудка на основании TNM

Стадия	T	N	M
0	Tis	N0	M0
Ia	T1	N0	M0
Ib	T1 T2	N1 N0	M0 M0
II	T1 T2 T3	N2 N1 N0	M0 M0 M0
IIIa	T2 T3 T4	N2 N1 N0	M0 M0 M0
IIIb	T3	N2	M0
IV	T4 T1, T2, T3 Любая T	N1, N2, N3 N3 Любая N	M0 M0 M1

1.10. Принципы лечения рака желудка

Единственным радикальным способом лечения рака желудка является хирургическое лечение (рис. 17).

Целью хирургического вмешательства является удалить опухоль в пределах здоровых тканей (резекция R0) в едином блоке с удалением связочного аппарата, содержащего лимфоузлы первого и второго этапов первых трех коллекторов лимфооттока (рис. 18).

Существует разделение характера выполненных хирургических вмешательств:

1) радикальные операции (тип А) – отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения,

2) условно-радикальные операции (тип В) – отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов,

3) паллиативные операции (тип С) – наличие резидуальной опухоли.

Показания: 1) экзофитная опухоль верхней трети желудка, не распространяющаяся на розетку кардии

Показания: 1) экзофитный рак нижней трети желудка,

2) небольшие опухоли пилороантрального отдела,

3) маленькая экзофитная опухоль средней трети желудка

эндоскоп

опухоль

колпачек

мышечный слой

диатермическая петля

Рис. 17. Различные типы оперативного удаления опухоли желудка.

В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г.

а

1 - левые паракардиальные, 2 - правые паракардиальные, 3 - малой кривизны желудка, 4 - большой кривизны желудка, 5 - надпривратниковые, 6 - подпривратниковые

б

7 - вдоль левой желудочной артерии, 8 - вдоль общей печеночной артерии, 9 - вокруг чревного ствола, 10 - ворот селезенки, 11 - вдоль селезеночной артерии

в

12 - печеночно- двенадцатиперстной связки кишки, 13 - ретропанкреатические, 14 - корня брыжейки, 15 - средней ободочной артерии, 16 - парааортальные, 17 - нижние параэзофагеальные, 18 - диафрагмальные

Рис. 18. Лимфатические узлы первого (а), второго (б) и третьего (в) порядка.

В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г.

Тип С подразделяется на:

R0 – отсутствие макро – и микроскопической резидуальной опухоли;

R1 – наличие микроскопической резидуальной опухоли (как правило, по линии резекции либо при удалении препарата с наличием периорганного или перинодального опухолевого роста);

R2 – наличие макроскопической резидуальной опухоли (остаточные опухолевые узлы либо инфильтраты, описанные в протоколе операции).

Расширенные хирургические операции с обширной лимфоаденэктомией, которые считались эталоном еще несколько лет назад, сейчас мало применяются. Последними клиническими исследованиями показана рациональность проведения более ограниченных вмешательств:

1. Ограниченные резекции при поверхностных опухолях, не прорастающих подслизистую оболочку.

2. Дистальные резекции при опухолях небольшого размера, расположенных в антральной части, и хорошо отграниченных.

3. Тотальные гастрэктомии для опухолей в теле желудка, имеющих инфильтративный рост.

4. Проксимальные резекции при раке кардиального отдела желудка.

После гастрэктомий предпочтительно выполнение пищеводно-тонкокишечного анастомоза по Roux.

Существуют федеральные стандарты лечения: рак желудка, стадия III.

Хирургическое лечение:

1) дистальная субтотальная резекция желудка (рис. 17), с последующей реконструкцией (рис. 19),

2) проксимальная субтотальная резекция желудка (рис. 17),

3) гастрэктомия.

Рис. 19. Способы реконструкции после дистальной резекции желудка. 1 - по Бильрот-I, 2 - по Бильрот-II на короткой петле, 3 - по Бильрот-II на длинной петле, 4 - по Ру.

В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г.

1

2

3

4

При раке оперированного желудка:

1) резекция оперированного желудка;

2) экстирпация оперированного желудка после дистальной субтотальной резекции;

3) экстирпация оперированного желудка после проксимальной субтотальной резекции;

4) комбинированные операции;

5) расширенные операции.

Хирургическое лечение зависит от локализации и формы роста опухоли (табл. 2).

Результаты хирургического лечения лучше в специализированных онкологических учреждениях, где значительно выше резектабельность среди оперируемых пациентов, адекватность выполнения лимфодиссекций и меньше количество послеоперационных осложнений. Специализированные учреждения проводят диспансерное наблюдение за данным контингентом больных, принимают рациональный план комбинированной и комплексной терапии.

Таблица 2

Хирургическое лечение рака желудка в зависимости от локализации и формы роста опухоли

Локализация и форма роста опухоли	Вид операции
Пилороантральный отдел – нижняя треть	Субтотальная дистальная резекция желудка
Инфильтративный рак нижней трети с распространением на среднюю треть; рак тела желудка с распространением на дно; субтотальное поражение органа; наличие первично-множественной опухоли	Гастрэктомия (основные этапы гастрэктомии из абдоми­нального доступа показаны на рис. 20)
Проксимальная локализация: а) кардиоэзофагеальный – рак экспансивный рост, б) кардиоэзофагеальный рак – инфильтративный рост	Субтотальная проксимальная резекция желудка Гастрэктомия комбинированным доступом
Местно-распространенные формы	Комбинированные операции: субтотальные резекции желудка и гастрэктомии с резекцией печени, поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишки, спленэктомией.
Неоперабельные формы	Паллиативные резекция желудка и гастрэктомия при кровотечении и перфорации опухоли; наложение гастроэнтероанастомоза при пилоростенозе; наложение гастростомы при стенозе кардии; питающей энтеростомы при обширном поражении органа

1-2 3-4 5-6

7-8 9-10 11-12

13-14 15-16

Рис. 20. Гастрэктомия из абдоми­нального доступа.

На рисунке 20.1-16 представлена гастрэктомия из абдоми­нального доступа:

• 20.1-2 – мобилиза­ция большого сальника до правого угла поперечной ободочной кишки, перевязка правых желудочно-сальниковых артерий и вены.

• 20.3-4 – мобилизация желудка по большой кривизне с отсе­чением большого сальника от поперечной ободочной ки­шки и мобилизация выходного отдела желудка по малой кри­визне. Перевязка правых же­лудочных артерий и вен

• 20.5-6 – пересечение малого сальника в проксимальном отделе, мобилизация двенадца­типерстной кишки по нижне­му краю луковицы.

• 20.7-8 – мобилизация двенадца­типерстной кишки по верх­нему краю луковицы, наложение зажима на левые желудочные артерию и вену со стороны малого саль­Ника.

• 20.9-10 – пересечение левой треу­гольной связки печени, мобилизация желудка по большой кри визне с пере­сечением желудочно-селезеночной связки.

• 20.11-12 – мобилизация абдоми­нального отдела пищевода, пересечение диафрагмально-желудочной связки, перевязка пищеводной ветви левой желудочной ар­терии.

• 20.13-14 – сагиттальная диафрагмотомия, надсечение края пищеводного отверстия диа­фрагмы до нижней диафрагмальной артерии, наложение зажимов, прошивание ниж­них диафрагмальных сосу­дов.

• 20.15-16 – удаление желудка, отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки после прошивания ее скрепками аппарата и подготовка к отсечению желудка от пищевода. В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г.

Комбинированное лечение рака желудка. Включает сочетание двух компонентов:

1) хирургический компонент; 2) лучевой компонент (предоперационная лучевая терапия, послеоперационная лучевая терапия) или химиотерапевтический компонент (неоадъювантная и адъювантная).

Комплексное лечение рака желудка (использование всех компонентов). Дополнительное использование химиотерапии и лучевой терапии в настоящее время находится в стадии исследования и поиска оптимально-эффективных схем. Несмотря на то что некоторые последние исследования показали хороший ответ на проведение химиотерапии в виде уменьшения размеров опухоли, ни одно из исследований не показало достоверного увеличения продолжительности жизни.

Принципы химиотерапевтического лечения. Все группы химиотерапевтических средств были опробованы для лечения рака желудка. Наиболее эффективно проявили себя следующие медикаменты: 5ФУ, адриамицин, цисплатин, метотрексат, митомицин С, этопозид. Наиболее эффективной и часто используемой является схема 5ФУ+цисплатин+/эпирубицин, она позволяет увеличить продолжительность жизни при запущенных формах рака желудка. Целесообразность назначения адъювантной химиотерапии в настоящий момент остается невыясненной и является темой продолжающихся клинических исследований.

Лучевая терапия. В настоящее время нашла свое место как способ паллиативного лечения болезненных отдаленных метастазов. В России разработан и создан комплекс технических средств и методических подходов, позволяющих быстро и безопасно осуществить интраоперационную лучевую терапию на базе стандартного операционного блока и отечественного ускорительного комплекса.

Радиохимиотерапия. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии кажется оправданным в экспериментальном плане. С клинической точки зрения эффективность наблюдалась при лечении распространенных форм, не подлежащих хирургическому лечению. Были проведены исследования по адъювантному применению радиохимиотерпии, но они были подвергнуты критике и в настоящее время не входят в стандарты лечения.