2.10. Принципы лечения рака поджелудочной железы

Единственный метод лечения, доказавший свою эффективность, – это хирургическая резекция поджелудочной железы. Удаление опухоли головки поджелудочной железы требует выполнения ПДР (панкреатодуоденальной резекции), в течение последних десятилетий послеоперационная летальность заметно снизилась и в настоящее время в специализированных отделениях составляет менее 5%.

Необходимо иметь представление о способах паллиативного лечения ввиду того, что на момент постановки диагноза большинство пациентов уже имеют запущенные формы рака и эти виды лечения могут значительно улучшать качество жизни.

2.10.1. Радикальная хирургия

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Это классическая радикальная операция при лечении опухоли головки поджелудочной железы (рис. 23, 24). Выполняется удаление головки поджелудочной железы, подковы двенадцатиперстной кишки, антро-пилорического отдела, дистальной порции желчевыводящего протока и позадиворотной фасции.

Частота проведения линии резекции в зоне опухоли 10%. Требует систематического выполнения экспрессгистологического исследования.

Регионарная лимфодиссекция необходима для верного стадирования опухолевого процесса. Наличие отдаленной аденопатии, например в воротах печени, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, которые должны рассматриваться как отдаленные метастазы и как очень неблагоприятный прогностический фактор.

Резекция позадипанкреатической фасции является обязательным этапом выполнения ПДР при наличии рака поджелудочной железы. Это возможно при наличии хорошего доступа к верхним брыжеечным сосудам.

Отток панкреатического секрета из фрагмента железы обеспечивается в результате наложения анастомозов конец-конец (рис. 25) и конец-бок (рис. 26). При удалении всей опухолевой ткани такая резекция называется R0.

Рис. 23. Блок анатомических образований, вовлеченных в патологический процесс при раке головки поджелудочной железы. Панкреатодуоденальная резекция.

В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г.

Рис. 24. Завершение реконструк­тивного этапа панкреатодуоденальной резекции (в рамке - создание межкишечного анастомоза).

В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г.

Рис. 25. Анастомоз конец-конец.

В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г.

Рис. 26. Анастомоз конец-бок.

В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г.

Тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТПДЭ). В онкологии такой объем операции может быть выполнен при наличии опухоли по линии разреза, при наличии множественных очагов опухолевого роста, при возможном возникновении панкреатических свищей в послеоперационном периоде (рис. 27, 28). Это вмешательство ведет к развитию сахарного диабета, который требует постоянного контроля уровня гликемии. Ввиду этих обстоятельств ТПДЭ показана у пациентов с мультифокальным опухолевым ростом и больным с уже имеющимся инсулинозависимым диабетом в предоперационном периоде.

Рис. 27. Блок орга­нов, подлежащих удалению при тотальной панкреатодуоденэктомии.

В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г.

Рис. 28. Завершение реконструк­тивного этапа тотальной панкреатодуоденэктомии.

В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г.

Дистальная резекция поджелудочной железы (или спленопанкреатэктомия, или корпорокаудальная резекция). Эта операция включает удаление хвоста поджелудочной железы и селезенки. Резекция выполняется до перешейка поджелудочной железы. Показаниями являются рак тела и хвоста поджелудочной железы.

Расширенная панкреатэктомия является дополнением к ПДР и ТПДЭ в виде расширенной лимфоаденэктомии и резекции сосудов. Эти вмешательства увеличивают резектабельность опухоли и создают более высокое качество жизни, чем паллиативные вмешательства. Эти операции остаются прерогативой узкоспециализированных центров ввиду тяжелого послеоперационного периода и высокой смертности.