4.9. Рост и метастазирование

Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном к кишечной стенке направлении. При экзофитных формах раковые клетки обычно не проникают дальше видимых границ опухоли. При эндофитной форме роста атипичные клетки обнаруживают на расстоянии 2-3 см от края новообразования. Путем прямого прорастания за пределы стенки рак ободочной кишки может распространяться в забрюшинную клетчатку, на брюшную стенку, петли тонкой кишки, другие органы и ткани. В верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах эндофитные опухоли могут циркулярно суживать просвет кишки и приводить к обтурационной кишечной непроходимости. Путем прямого прорастания рак прямой кишки может распространяться на околопрямокишечную клетчатку и соседние органы. Опухоль, расположенная на передней стенке кишки, может прорастать в заднюю стенку влагалища, у мужчин в предстательную железу и семенные канатики, мочевой пузырь, матку, брюшину.

Основным путем метастазирования является лимфогенный. Прорастание опухолью венозных сосудов приводит к появлению метастазов в печень. Отдаленные метастазы во время операции обнаруживают у 20-25% больных. Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфатические узлы и печень, реже легкие, надпочечники и брюшина. При опухолях верхней трети прямой кишки метастазирование идет вдоль верхней прямокишечной артерии в парааортальные, при локализации в области нижне и среднеампулярного отделов прямой кишки лимфогенное метастазирование идет вдоль средних прямокишечных сосудов во внутритазовые и подвздошные лимфоузлы, а от нижнеампулярных локализаций и зоны анального канала зоной регионального лимфооттока будут паховые лимфоузлы.

4.10. Принципы лечения колоректального рака

Хирургический метод остается основой лечения колоректального рака, и это единственный метод, позволяющий излечить это заболевание. Принцип основывается на иссечении первичной опухоли в пределах здоровых тканей, с одномоментным удалением питающих сосудов, брыжейки, содержащей лимфатические сосуды и лимфоузлы. Фундаментальным является то, чтобы лимфодиссекция проводилась максимально высоко по протяжению питающего сосуда (рис. 54).

Рис. 54. Зависимость объема операции от локализации опухоли.

В.И. Кныш, 1997г.

Вид хирургического вмешательства зависит от места расположения опухоли: в основном это резекции отделов толстой кишки – гемиколэктомия справа или слева, резекция поперечно- ободочной и сигмовидной кишки. Для прямой кишки – это брюшно-промежностная экстирпация, сфинктеросохраняющие операции – брюшно-анальная резекция, передняя (внутрибрюшная) резекция прямой кишки, а при формировании колостомы и культи прямой кишки резекции называются обструктивными (варианты операции Гартмана). Данные объемы вмешательства объясняются анатомическими характеристиками этих сегментов толстой кишки – особенностями их кровоснабжения и лимфооттока.

Обструктивный характер выполнения операции чаще всего носит вынужденный характер из-за наличия осложнений течения опухоли, состояния трофики тканей оперируемых органов, особенностей анатомии брыжеечных сосудов, тяжелых сопутствующих заболеваний пациента.

Восстановление непрерывности толстой кишки чаще всего проводят одномоментно. При выполнении этих операций обязательным является удаление всех регионарных лимфоузлов по ходу магистральных питающих сосудов: a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. mesenterica inferior, что должно сопровождаться высокой перевязкой этих сосудов.

В случае, если опухоль была диагностирована в состоянии осложнения (кишечная непроходимость, либо перфорация), лечение чаще проводится в два этапа: во-первых, резекция опухоли с формированием колостомы и, во-вторых, восстановление проходимости и непрерывности через несколько недель.

Наибольшие технические сложности для хирурга возникают при операциях по поводу рака прямой кишки.