1.11. Показания к лечению

Показания к лечению зависят от операбельности пациента (общего состояния, наличия сопутствующей патологии) и стадии опухолевого процесса.

Опухоли на стадии М+. При наличии отдаленных метастазов (в печень, в легкие, надключичные лимфоузлы), в отсутствии осложненных форм рака желудка (стеноз выхода, кровотечение) необходимо избегать радикальных вмешательств. В случае нарушении проходимости, если позволяет состояние больного, возможно выполнить обходной гастроэнтероанастомоз. Назначение паллиативной химиотерапии должно учитывать общее состояние пациента. В случае ответа на лечение необходимо ее проведение до максимального регресса опухоли. Паллиативное лечение должно преследовать основную цель – улучшение качества жизни пациента.

Опухоли на стадиях Т1, Т2, Т3, N0, или N1, N2, M0. Опухоли, расположенные в антральном и пилорическом отделах (дистальная треть), должны оперироваться в объеме дистальной резекции или тотальной гастрэктомии. Пятилетняя выживаемость достоверно не зависит от вида выполненного вмешательства, в то время как количество послеоперационных осложнений и летальность выше после тотальных гастрэктомий. Лимфодиссекция должна выполняться в объеме D1 или D2, ее эффективность была четко доказана в Немецких и Японских исследованиях. Опухоли, расположенные в верхней трети желудка, должны быть оперированы в объеме тотальной гастрэктомии с лимфодиссекцией по типу D1 или D2 и сопровождаться спленэктомией.

Опухоли на стадиях Т2, Т3, Т4 и N3, M0. Резектабельные опухоли с метастатической лимфоаденопатией третьего уровня должны быть прооперированы в объеме резекции желудка, без лимфодиссекции. Ни одно из клинических исследований не доказало целесообразность проведения расширенных лимфодиссекций. В этом случае можно предложить пациенту выполнить неоадъювантную химиотерапию с двойной целью: увеличить возможность резектабельности опухоли и воздействовать на микрометастазы. Однако эта терапевтическая стратегия не включена в стандарты лечения и должна быть объектом клинических исследований. Адъювантная радиохимиотерапия показана в случае высокого риска метастазирования (Т3-Т4 и/или N3). Однако до сегодняшнего дня не доказана ее эффективность.

Алгоритм лечения рака желудка представлен в виде схемы 1.

Схема 1. Лечение рака желудка (принципы лечебных мероприятий во Франции)

Локализованная опухоль (отсутствие отдаленных метастазов)

Генерализованная опухоль (наличие отдаленных метастазов)

Резектабельные метастазы

Нижняя треть дистальная резекция желудка, гастроеюнальный анастомоз (отступ в пределах здоровых тканей от 4 см)

Средняя, верхняя треть – гастрэктомия эзофаго-еюнальный анастомоз

Во всех случаях ассоциированная лимфодиссекция

Желудок

Радикальное удаление (опухоль и метастазы)

Обсуждение адъювантной химиотерапии

Нерезектабельные метастазы

Гистологическоое заключение. Т1, Т2N0М0 - без дополнительного лечения. Т3 и, или N+М0 - адъювантная радиохимиотерапия

При наличии симптомов опухоли – хирургия, потом химиотерапия

При асимптоматической опухоли химиотерапия (эпирубицин, цисплатин, 5-фторурацил)

Распространение на пищевод проксимальной резекции желудка с абдоминальным отделом пищевода, наложение эзофагогастроанастомоза, иногда используют неоадъювантную химиотерапию

Распространение с кардиального отдела на тело – тотальная гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода

Рак в пределах кардиального отдела. Возможно выполнение на выбор любого из предложенных вариантов