2.8. Классификация рака поджелудочной железы по tnm
Первичная опухоль (Т) (рис. 22а).
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Т1 - опухоль ограничена поджелудочной железой.
Т1а - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т1б - опухоль более 2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: двенадцатиперстную кишку, желчный проток, ткани около поджелудочной железы.
Т2 - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенку, ободочную кишку, прилежащие крупные сосуды.
Регионарные лимфатические узлы (N) (рис. 22б).
NХ - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
Отдаленные метастазы (М).
В зависимости от сочетания символов, характеризующих опухоль, определяется стадия опухолевого процесса поджелудочной железы (табл. 3).
а
Т1
pT1 T2 pT2
N1
N1
pN1
pN1
pT3
T3
T4
pT4
>
2 см
<
2 см
б
Рис. 22. Размеры, распространение опухоли (а) и признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы (б).
К.Виттекинд, 2007г.
Таблица 3
Стадии рака поджелудочной железы на основании tnm
Стадия |
T |
N |
M |
I |
T1 |
N0 |
M0 |
II |
T2 |
N0 |
M0 |
III |
Любая T |
N1 |
M0 |
IV |
Любая T |
Любая N |
M1 |
2.9. Прогностические факторы
Знание прогностических факторов помогает верно определиться с терапевтической тактикой.
Болевой синдром в клиническом плане является неблагоприятным прогностическим фактором, из-за того что его возникновение может быть связано с врастанием опухоли в забрюшинные структуры.
Возраст необходимо учитывать ввиду повышенного риска послеоперационной летальности. Лица старше 75 или 80 лет имеют достоверно большую послеоперационную смертность ввиду низких компенсаторных возможностей и наличия сопутствующей соматической патологии.
Среди лабораторных показателей высокий уровень билирубина не является противопоказанием для выполнения вмешательства. Напротив, почечная недостаточность должна быть скорригирована в предоперационном периоде.
Стадия опухолевого процесса. Т – размер опухоли, N – вовлечение лимфатических узлов, М – наличие отдаленных метастазов. Это основные элементы, которые должны быть рассмотрены перед выполнением резекции ПЖ. От размера опухоли напрямую зависит продолжительность жизни. При размерах менее 2 см (N-, M-) пятилетняя выживаемость в послеоперационном периоде находится в пределах 30-40%. При размере более 4 см (N-, M-) медиана выживаемости гораздо ниже и составляет 18 месяцев.
Распространение на соседние органы. Врастание в мезентериально-портальный сосудистый ствол встречается достаточно часто, но не является более чем формальным противопоказанием к операции, так как вовлеченные сосуды в некоторых случаях могут быть удалены вместе с опухолью.
Распространение на лимфатические узлы. Являясь плохим прогностическим фактором, не должно рассматриваться как противопоказание к выполнению операции, если поражены только регионарные лимфатические узлы.
Наличие отдаленных метастазов. В том числе в лимфоузлы вне зоны регионарного лимфооттока является противопоказанием к резекции ПЖ.
Гистологический тип опухоли. Имеет влияние на прогноз, учитывая, что наихудший прогноз у внутрипротоковых аденокарцином, которые встречаются в 90 % случаев. Лучший прогноз в этой группе у слизистых, или коллоидных опухолей. Эти слизеобразующие кистообразные опухоли (муцинозная цистаденокарцинома) имеют наиболее благоприятный прогноз, если возможно выполнить радикальную резекцию поджелудочной железы. При оценке прогноза и при выборе лечебной тактики необходимо учитывать возможность наличия множественных поражений. Такие состояния требуют проведения интраоперационного экспресс-гистологического исследования по линии среза и интраоперационного УЗИ ПЖ. При выявлении множественного поражения необходимо выполнить тотальную панкреатэктомию.