2.10.2. Паллиативная хирургия

Целью этих вмешательств является устранение токсических явлений, связанных с желтухой (в частности кожного зуда), сохранение пассажа пищи (при сдавлении двенадцатиперстной кишки) и, конечно, уменьшение болей.

Во всех случаях включает в себя отведение желчи и иногда отведение желудочного содержимого.

Разгрузка желчных путей. Предпочтительно использование общего желчного протока, выполняется наложение холедохо-дуоденального анастомоза бок в бок либо, чаще, наложение холедохо-билиарного анастомоза на петле РУ.

Разгрузка пищеварительного тракта заключается в наложении гастро-энтероанастомоза, что позволяет обойти стенозированный опухолью участок двенадцатиперстной кишки.

Пересечение симпатического нервного ствола. Цель этой операции - выделить симпатический ствол, расположенный в тесном контакте с аортой. Возможно выполнить либо через лапаротомный доступ, либо в ходе торакоскопии. Химический невролиз с использованием чистого спирта дает аналогичные результаты.

2.10.3. Особенности хирургического лечения

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). При операбельных опухолях является стандартным методом хирургического лечения аденокарциномы головки поджелудочной железы. Операбельность опухоли устанавливают на операционном столе по следующим критериям: 1) отсутствие метастазов в печень, 2) опухоль не прорастает ворота печени, воротную вену позади поджелудочной железы, область верхней брыжеечной артерии и другие органы брюшной полости.

Гистологическое подтверждение малигнизации опухоли можно получить при помощи пункционной аспирационной биопсии, выполняемой до или во время операции. Операция Уиппла включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего желчного протока, желчного пузыря и дистальных отделов желудка.

Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта осуществляется формированием гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза и панкреатоеюноанастомоза.

Операционная летальность при этом обширном оперативном вмешательстве высока и составляет около 15%. Частота возникновения осложнений также достаточно высока. Наиболее частые осложнения - кровотечение, формирование абсцесса и несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза.

Левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией и лимфаденэктомией выполняется при локализации опухоли в средней части тела и в области хвоста поджелудочной железы.

Панкреатэктомия не получила широкого распространения для лечения рака поджелудочной железы. Она имеет два потенциальных преимущества: 1) возможно удаление мультифокальной опухоли (имеется приблизительно у 40% пациентов с опухолью поджелудочной железы), 2) отсутствует риск развития несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Тем не менее выживаемость пациентов после этой операции не намного выше, чем после панкреатодуоденальной резекции. Кроме того, после панкреатэктомии возникает особо тяжелая форма сахарного диабета, что ухудшает качество жизни пациента после операции.

Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем радикальные, так как большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже неоперабельна.

Опухоль ограничена, но нерезектабельна. При локализации в головке ПЖ выполняется двойное отведение, т.е. наложение билиодигестивного и гастроэнтерального анастомоза. Адъювантная радиохимиотерапия выполняется как после радикальных операций, так и при наличии нерезектабельных опухолей.

1. Паллиативные операции направлены на устранение препятствия оттоку желчи, для чего накладывают декомпрессивный (билиодигестивный) анастомоз между желудочно-кишечным трактом и либо желчным пузырем, либо общим желчным протоком.

2. Почти 20% пациентов нуждается в повторной операции, направленной на восстановление проходимости между желудком и двенадцатиперстной кишкой, если подобную шунтирующую операцию не выполнить ранее. Поэтому во многих клиниках во время операции холедохоеюноанастомоз дополняется наложением гастроеюноанастомоза.

3. Иногда для разрешения механической желтухи и обеспечения внутреннего дренирования желчи используют чрескожный чреспеченочный билиарный дренаж, что позволяет избежать травматичной операции.

Опухоль на поздних стадиях. При наличии мезентерального тромбоза или метастазов в печень. В этом случае противопоказано выполнение хирургических вмешательств. Кроме наличия желтухи, в сочетании с кожным зудом либо признаков стеноза двенадцатиперстной кишки. Химиолучевое лечение с обезболивающей целью должно быть предложено при отсутствии висцеральных метастазов. Лучевая терапия уменьшает размеры опухолевого образования у 60-70% больных, возможно ее использование в качестве паллиативного метода.

Хирургическое вмешательство не может быть выполнено. Симптоматическое лечение желтухи проводят установкой билиарных протезов эндоскопическим доступом. Лечение боли при неэффективности оральных препаратов проводят алкоголизацию симпатического ствола. Для улучшения качества жизни может быть предложена химиотерапия.