4.12. Расширенная аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия при лечении рака прямой кишки

Лимфогенное метастазирование является одной из частых причин развития локо-регионарных рецидивов после операций по поводу рака прямой кишки. Поэтому система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты лечения рака прямой кишки. Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 году. Он показал, что распространение лимфогенных метастазов происходит в трех направлениях - восходящем, латеральном и нисходящем.

Выделяют несколько вариантов лимфаденэктомии в зависимости от ее объема: ограниченная лимфаденэктомия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная лимфаденэктомия. При ограниченной лимфаденэктомии удаляются параректальные лимфоузлы, по ходу a. rectalis superior и по ходу основного ствола a. mesenterica inferior (промежуточные). При стандартной лимфаденэктомии, кроме вышеперечисленных лимфоузлов, удаляются также лимфоузлы в месте отхождения a. mesenterica inferior от аорты (главные или апикальные). При выполнении расширенной лимфаденэктомии производится высокая перевязка a. mesenterica inferior(у места отхождения от аорты), после чего отсепаровывается париетальная фасция с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов; кроме того, производится иссечение латеральных лимфатических коллекторов, включая удаление лимфоузлов из области запирательных отверстий.

Результаты исследований, проведенных в 50-60-х годах 20 века в Западной Европе, не показали статистически значимой разницы в 5-летней выживаемости между группами больных, которым производилась стандартная и расширенная лимфаденэктомия. В то же время количество интра- и послеоперационных осложнений и летальность после расширенных лимфаденэктомий возрастает. Школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: в Японии расширенная лимфаденэктомия с латеральной лимфодиссекцией активно практикуется вот уже несколько десятилетий, в Западной Европе и США от нее практически отказались.

4.13. Лучевая терапия

Дальнейшее улучшение отдаленных результатов лечения рака прямой кишки возможно при применении комбинированных методов лечения, включая лучевую и химиотерапию. При операциях по поводу рака прямой кишки общепринятой во всех передовых клиниках мира является предоперационная лучевая терапия. По стандартной методике она проводится коротким курсом по 5 Гр ежедневно, 5 сеансов, в СОД=25 Гр. При нижнеампулярном раке, отличающемся высокой склонностью к рецидивам, целесообразно добавлять модификаторы ионизирующего воздействия, например СВЧ–гипертермию, введение перед сеансом 5- фторурацила. В случае поражения регионарных лимфоузлов, найденных в удаленном препарате, после операции по поводу рака прямой кишки целесообразно добавить лучевую терапию по 2 Гр ежедневно до СОД=60 Гр, при раке ободочной кишки – адъювантную химиотерапию по той или иной схеме. Применение лучевой терапии при раке прямой кишки позволило, по данным РОНЦ РАМН, уменьшить количество рецидивов с 19,7% при чисто хирургическом методе до 9,6% при комбинированном лечении, а 5–летнюю выживаемость увеличить соответственно с 51,7 до 72,2%.